Ergebnisse & Kasuistik

Komorbidität von Tinnituserkrankungen und psychiatrischen Störungen

Ergebnisse & Kasuistik

Comorbidity of tinnitus and psychiatric disorders

H. Schaaf1, 3, Contact Information, D. Dölberg2, B. Seling1 and M. Märtner1


aus: "Der Nervenarzt", Bd 74, Heft 1 S. 72 - 75

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Zusammenfassung

Psychiatrische Hilfe kann notwendig werden beim komplexen Leiden am Tinnitus mit Angstentwicklung und depressiver Symptomatik (Dekompensationen). Das Leiden am Tinnitus kommt aber auch bei an Psychose erkrankten Patienten vor. Es zeigt sich, dass an Psychose Erkrankte zusätzlich Tinnitusphänomene mit Leidensdruck entwickeln können, die anders als die Grunderkrankung behandelt werden sollten. Eine Behandlung in darauf spezialisierten Tinnitus-Kliniken kann dann sinnvoll sein, wenn die psychiatrische Grunderkrankung adäquat mitbehandelt wird.

Summary

If anxiety-related disorders or depressive episodes occur along with tinnitus disease, psychiatric treatment can become necessary. Also, tinnitus coincides with psychoses. It has been shown that patients suffering from psychic disturbances can also develop tinnitus phenomena, which must be treated differently from the basic disease. So these patients can suffer additionally (and also independently!) from tinnitus, which requires separate, differentiated ear, nose, and throat treatment.

Schlüsselwörter Tinnituserkrankung - Psychiatrische Behandlung

Keywords Tinnitus disease - Psychiatric treatment


Tinnitus und das Leiden am Tinnitus

Der Fachbegriff Tinnitus (aus dem lateinischen tinnitus Klingeln) bezeichnet Hör-Wahrnehmungen, die nicht durch Laute von außen bedingt sind.

Das Leiden am Tinnitus hat insbesondere in den letzten Jahren progredient zugenommen, sowohl in der Steigerung der Inzidenz als auch - weit darüber hinaus - in der Wahrnehmung der Öffentlichkeit. Letzteres ist nicht zuletzt der Arbeit der Deutschen Tinnitus-Liga geschuldet, die inzwischen die größte und auch die wohl am besten organisierte Selbsthilfegruppe ist.

Daten zur Prävalenz des Höreindrucks Tinnitus liegen aus Großbritannien [1], USA [10] und Deutschland [8], sie entsprechen sich im Wesentlichen und scheinen daher für Industriegesellschaften allgemein zu gelten.

Dabei können sich einstellen:

Bezogen auf die Bevölkerung der Bundesrepublik Deutschland ergibt sich eine Zahl von 350.000 Erwachsenen, die ein dekompensiertes Tinnitusleiden zeigen.

Kinder scheinen wesentlich weniger betroffen zu sein, auch wenn hierzu keine verlässlichen Zahlen vorliegen [5, 9, 12].

Der vornehmliche Grund für die rasante Zunahme des "Hörschadens" Tinnitus dürfte die rasch fortschreitende industrielle und technische Entwicklung der letzten 50 Jahre mit ihren Geräuschentwicklungen sein. Dabei steht das Ohr als das empfindlichste der Sinnesorgane der Zunahme der Umweltgeräusche, der akustischen Belastung in Verkehr, Beruf und Freizeit, relativ ungeschützt und hilflos gegenüber. Die Möglichkeiten, sich gegen eine akustische Reizüberflutung abzuschirmen, sind sehr begrenzt: Das Ohr ist immer offen, auch nachts, wenn wir schlafen. Wenn auch inzwischen der direkte Lärm am industriellen Arbeitsplatz nachgelassen hat, so hat doch die Geräuschbelastung - vor allem in der Freizeit! - insgesamt zugenommen.

Wir leben in einer lauten Welt, zu der viele, meist "höchst freiwillig", beitragen. Schon 1957 hat C.G. Jung in einem Brief an K. Oftinger, dem Begründer der "Liga gegen den Lärm" in Zürich, vom "Lärm als Kompensation der Angst" gesprochen. So deutete er, dass der Lärm willkommen sei, da er die instinktiv gespürte Angst vor der Kehrseite der Medaille des Zivilisationsfortschrittes überdecke.

"Der Lärm schützt uns vor peinlichem Nachdenken, er zerstreut ängstliche Träume, er versichert uns, dass wir alle zusammen seien und ein solches Getöse veranlassen, dass es niemand wagt, uns anzugreifen" [7].

Aber auch viele psychische Erkrankungen scheinen mit einem Tinnitusleiden einherzugehen. So beschreibt Goebel [3] bei stationär psychosomatisch behandelten Tinnituspatienten regelmäßig ausgeprägte, zusätzlich zum Tinnitusleiden bestehende psychopathologische Diagnosen. Im Vordergrund stehen dabei affektive Störungen sowie Angststörungen. Sie kamen zum Ergebnis, dass diese Diagnosen etwa zur Hälfte bereits vorbestanden haben, zur anderen Hälfte als Folge des Tinnitusleidens betrachtet werden konnten. Eigene Untersuchungen bestätigten diesen Zusammenhang an stationären Patienten [11, 13]. Hierbei kann ein - oft schon vorher vorhandener, aber bis dahin nicht als quälend empfundener - Tinnitus deutlicher in die Wahrnehmung rücken und sogar in den Vordergrund des Beschwerdebildes treten - auch bei weitestgehend normalhörigen Tinnitus-Betroffenen [3, 6, 13, 14, 15, 16].

Einer der wesentlichen Gründe, sich inzwischen beim Arzt und öffentlich zu "seinem Tinnitus" bekennen zu können, ist die Aufklärung darüber, dass die nur subjektiv wahrzunehmenden Höreindrücke nicht automatisch als "akustische" Halluzinationen und als Anzeichen für eine psychische oder psychotisch schizophrene Erkrankung gewertet werden. Die Angst und das Vorurteil, dann womöglich schizophren erkrankt zu sein, hat insbesondere bei der älteren Bevölkerung dazu geführt, dieses Beschwerdebild lieber nicht anzusprechen. Die inzwischen im größeren Umfang vollzogene Wandlung hat die Möglichkeit eröffnet, den vielen Tinnitusleidenden eine weitestgehend adäquate Therapie zu ermöglichen.

Diese beinhaltet:


Tinnitus bei Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis

Der Tinnitus hat auch Einzug bei Menschen gefunden, die von Erkrankungen des schizophrenen Formenkreises mit u.a. wahnhafter Symptomatik (Verarbeitung) betroffen sind. Nun gilt es bei diesem Betroffenenkreis zu unterscheiden zwischen denen, die den Tinnitus in der Not ihrer Erkrankung im nach außen getragenen Krankheitserleben gefunden haben, und denen, die bei bestehender schizophrener Grunderkrankung zusätzlich auch noch an Tinnitus leiden.

Fallbeispiel 1

Nach einer Veröffentlichung zur Retraining-Therapie in einer Publikumszeitschrift (Apothekenumschau) erreichte uns ein Brief, der uns dringend darauf aufmerksam machen wollte,

"daß den Bürgern hinterlistig Funk in den Ohren angelegt wird und diese dadurch hinterlistig beeinflußt, nahezu hypnotisiert werden. Die Bürger werden auch über Ohren beobachtet und ebenso ausgefragt. Wispernde Funk-Gespräche sind deutlich zu vernehmen. So darf es nach dem Wortlaut nicht verharmlost werden. Zugleich handelt es sich bei diesem Piepsen, Pfeifen und Rauschen um Funkgeräte. Auf diese(r) Weise ist es zu erklären, daß nach dem Weglegen des Maskergerätes, der angebliche Tinnitus, eben die Funkverbindung, unverändert vorhanden ist. Es handelt sich dabei um unaufhörliche Funk-Belästigungen. Die Bürger bringt man um die Gesundheit, Ruhe, Nervenkraft und Arbeitsplatz. Durch die Dauer-Funk-Gespräche wird auch der Schlaf geraubt, der Kreislauf wird in Mitleidenschaft gezogen.Bitte suchen Sie in den Ohren nach Funk-Anlagen. Bitte kontrollieren sie in ihrem eigenen Interesse auch ihre Ohren; wegen gefährlichen Funkterroristen und Versicherungsschwindlern. Bitte denken sie an die vielen Selbstmorde. Sicher haben sie auch gelesen, daß vor einigen Tagen ein Arzt eine Familie und sich ausgelöscht hat. Legen sie diesen Unmenschen bitte das Handwerk. Jede Sucht und Kriminalität wäre zu Ende.Ich bin vollkommen gesund und zuverlässig. Stamme aus bester Familie, mit bestem Beruf. Einige Verwandte sind Beamte. Bitte vertrauen sie mir und lassen sie sich nicht von anderen täuschen. Bitte beachten sie, ob im Brief nichts abgeändert worden ist. Durchschrift vorhanden.Hochachtungsvoll! Namenlos".

Dieser Patient bedürfte sicherlich der fachpsychiatrischen Behandlung, wobei davon ausgegangen werden kann, dass er sicherlich bereits manche HNO-Ärzte und viele andere Spezialisten aufgesucht hat, die ihm verständlicherweise nicht in seiner Not helfen konnten (s. auch [2]).

Fallbeispiel 2

Anders verhielt es sich bei dreien zu uns eingewiesen Patienten nach stattgefundener, sowohl stationär als auch weiterführend ambulant durchgeführter psychiatrischer Therapie nach floriden schizophrenen Erkrankungen.

Ein Patient (53) war vor der stationären Aufnahme bei uns über 2 Jahre medikamentös in steigender Dosierung mit Neuroleptika behandelt worden, in der Vorstellung, dass nun ein neues Symptom der schizophrenen Erkrankung hinzugekommen sei. Dabei war die diagnostische Einschätzung insofern komplex, als der Patient einerseits "aktenkundig" schizophren erkrankt war und eine residuale Symptomatik vorwies und sich die differenzialdiagnostische Abgrenzung des Tinnitus zu Akoasmen für den Psychiater als schwierig erweist. Der Patient war selber andererseits nicht sicher, ob nicht doch eine gewisse "Bestrahlung" im Vorfeld zu seinem Hörverlust und Tinnitus beigetragen haben könnte.

Bei uns zeigte sich nun im Unterschied zu den dem Patienten bekannten akustischen Halluzinationen eine klare neurootologische Konstellation, bei denen der Tinnitus in seiner Frequenz (6000 Hz) und Lautheit, bestimmt als Verdeckbarkeit (75 dB) über der Hörschwelle, reproduzierbare und von außen nachvollziehbare Wahrscheinlichkeiten zeigte. Dabei gilt in den allermeisten Fällen, dass der Tinnitus in der Regel in seiner Frequenz dort zu finden ist, wo der größte Hörverlust nachgewiesen werden kann und ebenso gilt für nahezu alle subjektiven Tinnitusformen, dass sich die Tinnituslautheit bei den subjektiven Tinnitusarten in einem Rahmen von 5-15 dB über der Hörschwelle bestimmen lässt [6, 13] (Abb. 1).

Dies zeigte sich bei diesem Patienten konstant und war mit seinen Tinnitusbeschwerden in jeder Hinsicht stimmig in Einklang zu bringen. Es fehlten bei ihm - im Gegensatz zu akustischen Halluzinationen - kommentierende oder dialogisierende Stimmen, die über den Patienten und sein Verhalten sprechen, imperative Stimmen, Gedankenlautwerden oder als Stimmen empfundene Information, die aus einem Teil des Körpers kommt. So konnten wir davon ausgehen, dass bei diesem Patienten über das schizophrene Krankheitsbild hinaus tatsächlich ein chronisches Tinnitusleiden vorlag.

Therapie

Um adäquat zu therapieren, konnten wir diesen wie zwei andere, ebenfalls männliche Patienten (33 und 54 Jahre) mit ähnlichem Erscheinungsbild zur Grunderkrankung in unsere stationäre Behandlung aufnehmen. Wir achteten in unserem Behandlungssetting darauf, dass eine adäquate Behandlung durch unsere psychiatrisch tätigen Ärzte hinsichtlich der fachspezifischen Medikation vorgenommen wurde, und - im Sinne Tölles [17]:

In der psychotherapeutischen Begleitung und in der für das direkte Erleben relevanten Hörtherapie ging es vor allem darum, die gesunden Ich-Anteile zu stärken.

So ließ sich nach entsprechendem Beziehungsaufbau und konkret auf die Patienten zugeschnittenem Counseling eine deutliche Distanz zum Hörerleben mit Akzeptanz einer Versorgung mit sog. Rauschern bzw. eines Hörgerätes erzielen.

Die Besserung schlug sich testpsychologisch auch im Tinnitus-Fragebogen nach Goebel und Hiller [4] nieder, wobei es dem oben beschriebenen Patienten nicht möglich war, an der regulären Abschlussdiagnostik teilzunehmen (er verließ uns einen Tag vor dem offiziellen Entlassungstermin und dem anstehenden Gruppenabschied), er nahm aber an unserer schriftlichen Nachsorgebefragungen ein Jahr nach dem stationären Aufenthalt teil. Laut Auswertung des Fragebogens sank der Schweregrad von 61 Punkten bei Aufnahme (sehr schwer) auf 10 (leicht). Die beiden anderen Patienten verließen uns "regulär", meldeten sich aber nicht mehr zur Nachsorge.


Anhang

Schweregrade des Tinnitus

Nicht jeder Tinnitus muss auch automatisch psychotherapeutisch oder psychiatrisch behandelt werden: Viele Menschen haben ihr Ohrgeräusch habituiert und fühlen sich nicht belästigt. Entscheidend für den Krankheitswert ist vielmehr der Grad der Beeinträchtigung durch den Tinnitus.
Nach der Leitlinie "Tinnitus" der Deutschen Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie (DG-HNO, 1997) wird der Schweregrad in mehrere Kategorien unterteilt [8]:
-
Kompensiert: Der Patient registriert das Ohrgeräusch, kann jedoch so damit umgehen, dass keine Sekundärsymptomatik auftritt.
-
Grad I: Kein Leidensdruck
-
Grad II: Hauptsächlich in der Stille, stört bei Stress und psychischen Belastungen
-
Dekompensiert: Der Tinnitus hat massive Auswirkung auf alle Lebensbereiche und führt zur Entwicklung einer Sekundärsymptomatik mit hohem Leidensdruck.
-
Grad III: Der Tinnitus führt zu einer dauernden Beeinträchtigung im privaten und beruflichen Bereich. Störungen treten auf im emotionalen, kognitiven und körperlichen Bereich.
-
Grad IV: Der Tinnitus führt zur völligen Dekompensation im privaten Bereich und zur Berufsunfähigkeit.