Patientenführung bei M. Meniére. ©
Die Menièresche Krankheit ist durch attackenweise Drehschwindelanfälle gekennzeichnet, die mit einer meist einseitigen Innenohrschwerhörigkeit und Tinnitus einhergehen. Hinzukommen können psychogene Folgeerscheinungen bei wiederholten Schwindelattacken in Form eines sich entwickelnden reaktiv-psychogenen Schwindels, depressiven Verläufen und Angsterkrankungen.
(ausführlich
zu den organischen Faktoren und den seelischen Folgen - und umgekehrt? )
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Die subjektive Seite des Patienten
Für Patienten stellt sich das - definitionsgemäß unvorhersehbare - meist heftige Drehschwindel-Geschehen als ein regelrechtes Herausreißen aus der bis dahin selbstverständlich geglaubten Sicherheit ihres Gleichgewichtssystems dar. Zumindest beim ersten Anfall nicht wissend, was ihnen mit einer allein nicht beherrschbaren Heftigkeit geschieht, erleben sie dabei oft Todesangst und Vernichtungsgefühle. So bricht für viele Patienten mit dem M. Menière "eine Welt" zusammen. Was bis dahin sicher geglaubt wurde, erweist sich als anfällig und - anders als beim einmaligen Vestibularisausfall - droht sich dies unabsehbar zu wiederholen.
Beim wiederholten Schwindel-Geschehen sich seiner selbst nicht mehr sicher, ohne festen Stand, besteht die Gefahr, aus der Bahn geworfen zu werden. Das hat Auswirkungen auf das Zusammenleben mit dem Partner und dem Freundes- und Bekanntenkreis (18) und auf viele sonst selbstverständliche Dinge des Alltags.
Dazu kommt der Verlust der Fahr- und oft auch der Berufssicherheit (6, 13).
Die Wirkung auf die Außenwelt ist oft zwiegespalten unrealistisch und für die Betroffenen meist wenig hilfreich: Im Anfall hingegen glauben Außenstehende eher einen Alkoholkranken denn einen ernsthaften Notfall vor sich zu haben.
In der anfallsfreien Zeit erscheinen die Betroffenen zu gesund, als dass die Schwere der Belastung ernst genommen werden kann. Häufige Folgen sind Angst- und Depressionserkrankungen, die allein schon reaktiv Schwindelgefühle aufrechterhalten oder selbst hervorbringen können.
Über die reinen Anfälle hinaus kann sich dann ein "ständiges" Schwindelgefühl in Form eines meist reaktiven "psychogen Schwindels" bemerkbar machen (20). Was für den Experten oft schnell als (meist klassischer) Konditionierungs-Vorgang erkannt werden kann, bleibt für die Betroffenen meist unverstanden, angstverstärkend und somatisch erlebt. So sind es in aller Regel die beim organisch bedingten Schwindel erlebten vegetativen Begleitreaktionen und die oft heftigen Gefühle von Unsicherheit, Angst und Panik sowie die vegetativen Begleitsymptome, die als Modell der nachfolgenden Symptombildung dienen (3).
Das Phänomen der Reizgeneralisierung stellt einen weiteren Mechanismus dar, der für die Ausweitung psychophysiologischer Störungen in Frage kommt und sich selbst dann verfestigen kann, wenn das Gleichgewichtsorgan durch die Erkrankung selbst oder durch therapeutische Ausschaltung seine Funktion längst verloren hat.
Die Patienten schildern dies wie folgt: Man sei taumelig, nicht standfest, wackelig, aneckend, wirr im Kopf, hätte ein dröhnendes Gefühl und Angst, oft sehr viel Angst. Ganze Tage seien nun "Menière-Tage".
Dem Untersucher fällt aber auf, dass dabei der für die innenohrbedingte Menière-Attacke typische Nystagmus sowie Auffälligkeiten in der Vestibularisprüfung fehlen.
Differentialdiagnostisch gilt dabei grob, dass jeder Dauerschwindel ohne Nachweis einer Gangstörung oder Hirnnervenbeeinträchtigung am ehesten psychisch zu erklären ist, da nahezu alle organisch bedingten Schädigungen mit Schwindel meist nach wenigen Wochen kompensiert werden. Je vielfältiger und diffuser die Beschwerden erlebt und geschildert werden, desto eher liegt ein psychogener Schwindel vor. Voraussetzung ist, dass - zumindest mit der Frenzel-Brille - kein pathologischer Nystagmus festgestellt werden kann.
Insgesamt hängt das Ausmaß und die Art des Krankheitserlebens nicht nur von der Anzahl und Dauer der Menière-Attacken ab, sondern wesentlich auch von den Bewältigungsmöglichkeiten der Betroffenen.
So gibt es:
· Menière-Kranke, die einen Anfall gut kompensieren können
und wieder schnell auf die Beine kommen
· Menière-Kranke, die noch lange danach verzweifelt sind und das Ereignis depressiv nacherleben;
· Menière-Kranke, die angstbesetzt dem nächsten Anfall entgegenbangen
und bei denen die psychogene Angst- und Schwindelkomponente zum entscheidenden Anteil
der Menière-Erkrankung wird.
Wir untersuchten 96 Menière - Patienten, die sich stationär in unsere Behandlung begaben (20).
Bei 57 Patienten (59 %) fanden sich reaktiv psychogene Schwindelanteile.
Diese Patienten litten mehr, länger und schwerwiegender unter dem psychogenen Schwindel als unter den - relativ seltenen - innenohrbedingten Drehschwindelattacken.
Die Interaktion mit dem Behandler
Kann der Arzt keine sichere Vorstellung von dem, was auf ihn zukommt entwickeln, droht ihm, mit dem Patienten selbst zumindest unsicher zu bleiben und im schlimmsten Fall, mit schwindelig zu werden.
Leider bleiben beim M. Menière immer noch entscheidende Aspekte unklar, was das japanische Gesundheitsministerium 1974 veranlasste, den M. Menière auf die Liste der insgesamt 43 schwer behandelbaren Krankheiten zu setzen, deren Ursprung unklar und deren Behandlung nicht etabliert ist. Obwohl daraus ein großer Forschungsauftrag erwuchs (11), konnte es dennoch nicht gelingen, kurative Ansätze und prognostische Gewissheit zu finden. Weiter kann sich beim M. Menière der organische "klare" Schwindel mit psychogenen Schwindelformen - oft schwer unterscheidbar - vermischen. Dann sind sich auch Ärzte nur selten sicher und können sich manchmal sogar "beschwindelt" fühlen
Dies löst verständlicherweise beim Behandler Abwehr und viele verschiedene, oft ambivalente Gefühle von Beschützerimpulsen über Unsicherheit und Hilflosigkeit bis hin zu aggressiven Impulse aus, die zwar der eigenen Stabilität, nicht unbedingt aber der des Patienten dienen.
Gleichzeitig spüren die Behandler die Erwartungshaltung und den Druck der Patienten, auf jeden Fall "etwas" zu tun. Dies beinhaltet auf der Beziehungsebene auch einen - meist unausgesprochenen - Appell des Patienten an den Therapeuten, ihn zu halten und ihm die fehlende Sicherheit zu geben, die er in seinem Schwindelerleben nicht haben kann. Dieser Druck kann so groß empfunden werden, dass - obwohl im eigenen Fachgebiet nichts gefunden werden konnte - trotzdem versucht wird, mit seinen Mitteln zu helfen, um nichts ungetan zu lassen.
Dann wird manchmal in der "beiderseitigen" Not des Patienten und des Arztes und in der besten Absicht (!) selbst operiert, was oft das Problem nicht nur bestehen lässt, sondern manchmal noch verschlimmert. Nicht immer abgesehen werden kann dabei, dass eine enttäuschte Hoffnung auch eine ernsthafte Nebenwirkung sein kann.
Unterdessen bleibt die Unsicherheit und Angst des Patienten vom letzten Anfall und vor allen Dingen vor dem nächsten Mal, was nicht selten auch den Behandler ergreift, der weiß, dass seine "konservativen Maßnahmen" nicht wirklich ursächlich "greifen können".
Dies könnte auch erklären, wieso eine Medikamentengruppe ohne wirklichen Wirknachweis wie die Betahistine und eine Operationsform ohne Behandlungsrational wie die Saccotomie dennoch immer wieder eingesetzt werden. Hier liegt die Vermutung nahe, dass sich die Hoffnungen der Patienten und der Behandler - insbesondere bei psychogenen Komponenten - mehr beeinflusst haben als das Medikament die Menière-Krankheit. So sind viele Behandler froh, dass sie dem verzweifelten Patienten mit so viel - meist "plakativer" Sicherheit im Rücken (" bei Schwindel ... unser Betahistin - Präparat) ein Medikament in die Hand drücken können, das zumindest keine ernsthaften organischen Schäden zu zeigen scheint. Das ist verständlich, aber nicht rational und zudem teuer (7).
Konsequenzen für die Therapie
Anders als zu Zeiten Menières und Luthers ist es heute meistens möglich, bei klarer Diagnose den akuten Drehschwindel Anfall mit Antiemetika symptomatisch sicher zu coupieren.
Auf der Grundlage einer guten Aufklärung können - dazu geeignete - Patienten schon prophylaktisch soweit vorbereitet werden, dass sie sich selbst effektiv auf einen leider "jederzeit" möglichen Anfall vorbereiten können. Antiemetika als Suppositorien sind meist genauso schnell wirksam wie ein Notarzt eintreffen kann. Bei nicht-suchtgefährdeten Patienten kann man etwa Tavor expidet als sublingual schnell resorbierbares und hochwirksames Diazepam für den Bedarfsfall verordnen. Dies ist aber kontraindiziert, wenn Patienten "unaufgeklärt" oder unfähig, zwischen Angst und M. Meniére zu unterscheiden, das Medikament schon bei einem Anflug von Schwindel nehmen.
Differenzierung zwischen innenohr-bedingtem
und reaktiv-psychogenem Schwindel
So ist es für die Medikation und den weiteren therapeutischen Verlauf wichtig, dass die Betroffenen lernen, wie sich der psychogene Schwindel von einem Innenohr bedingten Schwindel, aber auch von anderen hinzugekommenen Schwindelformen (etwa kardial bedingte Schwindelformen, Lagerungsschwindel etc.) unterscheidet. Dazu kann als Anleitung vermittelt werden, sich vor dem Schwindelereignis einen sicher unverrückbaren Punkt (Türrahmen) auszusuchen. Dann können die Betroffenen überprüfen, ob sich - wie beim Innenohr bedingten Anfall - die Welt um einen herum bewegt, oder - wie beim psychogenen Schwindel - sich der Gegenstand mit dem Blick "festhalten" lässt (19).
Ein weiteres selbständig durchführbares Unterscheidungskriterium ist die Aufforderung, bei Schwindel aufzustehen, fest aufzustampfen und zu überprüfen, ob sich mit Geh- und Tretversuchen Standfestigkeit erlangen lässt und ob dabei gar der Schwindel im Kopf nachlässt.
Damit kann auch ganz praktisch der sich meist unbewusst vollziehenden psychogenen Ausweitung des Schwindelerlebens entgegengewirkt werden.
Bei der psychogenen Komponente zeigt schon die Aufklärung über das mögliche Wirkgeschehen, auch hinsichtlich der Konditionierungsvorgänge und der Reizgeneralisierung, angstreduzierende Effekte. Ungünstig und demotivierend wären hingegen verbal oder nonverbal (!) vermittelte Botschaften wie: "Stellen Sie sich nicht so an!".
Wenn der organisch bedingte Schwindel das Leben und die Berufsfähigkeit relevant in Frage stellt, kann dieser meist definitiv ausgeschaltet werden. Der Preis dafür ist hoch und kann der (vorzeitige iatrogene) Verlust des Hörvermögens sein.
Dabei hängt die Entscheidung z.B. für eine Behandlung mit intratympanalen Gentamycingaben mit (zumindest) der Gefährdung der Labyrinthfunktion oder gar der definitiven Ausschaltung des Innenohres von vielen, jeweils abzuwägenden Faktoren ab (2). So wird man einem Patienten mit de facto Taubheit und vielen Schwindelanfällen eher ein "definitives" Vorgehen vorschlagen als bei noch so heftigen Schwindelanfällen und bei einem guten Gehör, selbst wenn man der Hoffnung Langes (14) glauben mag, dass sich die Ototoxität des Gentamycin bei korrekter Applikation nicht auf die cochleäre Funktion auswirken soll. Soll oder muss die Erwerbsfähigkeit erhalten bleiben, ist der Druck für eine sichere, aber innenohrgefährdende Lösung höher als bei Patienten, die schon im Ruhestand sind und glauben, ihre Anfälle verkraften zu können.
Wenig - oder möglicherweise gar nicht - beeinflussbar ist der meist voranschreitende Hörverlust. Eine einseitige Schwerhörigkeit kann zwar meist "alltagstauglich" kompensiert werden, führt aber in der Regel zum Verlust des Richtungshörens. Hier können apparative Hilfen vom - auf den Tieftonverlust eingestellten -Hörgerät (8) über eine CROS - Versorgung bis ggf. zum Cochlear implant bei dem sehr seltenen beidseitigen Verlauf mit Taubheit deutliche Besserungen erbringen.
Behandelt werden kann das Leiden an dem für Schwindelpatienten meist nicht so quälend empfundenen Tinnitus (12, 23).
Therapierbar sind auch Angst- und Depressionsentwicklungen, ebenso wie der reaktiv psychogene Schwindel. Hier sollten verantwortlich Psychotherapeuten hinzugezogen werden, die bei diesem Krankheitsbild auf die Unterstützung des HNO Arztes bauen (22). Antidepressiva können zusätzlich durchaus sinnvoll sein (25). Diese sollten vom ärztlichen Psychotherapeuten oder Psychiater auf die spezielle Situation angepasst werden. Wegen ihres Suchtpotentials muss - abgesehen von der Notfallbehandlung - von Sedativa und Tranquilizern dringend abgeraten werden.
So ist in allen Stadien des M. Meniére - schon 1991 von Paparella (17) nachdrücklich ausgeführt - eine verlässliche und sichere Begleitung in diesem schwindelerregenden Krankheitsbild wichtig, um den jeweils richtigen Schritt einschätzten und durchführen zu können.
Aus der inzwischen über 10 jährigen überwiegend psychosomatisch bestimmten Erfahrung der stationären Behandlung und dem oben ausgeführten erscheint ein offener Umgang mit dem M. Menière-Patienten günstiger als ein sorgenvolles Nichtansprechen.
Der M. Menière ist keine Todes- oder Vernichtungs - Diagnose,
sondern trotz allen - meist einseitigen - Funktionsausfällen gutartig!
Er ist auch keine Krankheit des Zentralnervensystems wie etwa ein "Schlaganfall"!
Ungünstig und glücklicherweise auch unberechtigt ist, bei rein cochleären Endolymphschwankungen ohne Schwindel einen "beginnenden" M. Menière zu vermuten (21, 28) Sonst besteht die Gefahr, dass (zu) viele dieser Patienten aus der Angst heraus und in Erwartung eines Menièreschen Geschehens einen psychogenen Schwindel entwickeln.
Günstig hingegen ist meist die Einbeziehung der Selbsthilfegruppen, zu denen über die Deutsche Tinnitus-Liga (www.tinnitus-liga.de) und die K.I.M.M (www.kimm-ev.de) Kontakt aufgenommen werden kann.
Was kann dem HNO Arzt helfen?
Für eine sichere Haltung ist - nicht nur bei Schwindel - Patienten - ein Grundverständnis psychischer Wirkmechanismen und deren Reflexion nützlich. Hilfreich für Ärzte können dabei sog. Balintgruppen sein, in denen fallzentriert auch die eigene emotionale Komponente der Begegnung mit den Patienten gespiegelt werden. Über ein darin geübtes psychosomatisches Verständnis wird es dann auch möglich, sich selbst nicht "beschwindelt" zu fühlen, wenn der Patient den - für Außenstehende - offensichtlichen Sachverhalt noch nicht verstehen oder gar umsetzen kann.
Eine stationäre psychosomatische Mit- oder Weiterbehandlung kann helfen, wenn die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind. Dies kann insbesondere bei bedeutenden psychogenen Anteilen, depressiven Entwicklungen und Angsterkrankungen der Fall sein.
Zusammenfassung
Die Behandlungsstrategie beim M. Menière hängt sowohl von dem HNO-Befund wie auch der Patientenstruktur und dessen Sozial- und Arbeitsbedingungen ab wie von der Zuverlässigkeit der mehr oder weniger evaluierten Maßnahmen.
Je besser die Erkrankung vom Patienten verstanden werden kann und je mehr praktikable Möglichkeiten des Umgangs mit den daraus erwachsenden möglichen Problemen wie dem Schwindel und der allgemeinen Unsicherheit deutlich werden, desto geringer erwachsen vermeidbare oder ausgleichbare Folgeprobleme.
Literatur:
1. Arbeitsgemeinschaft Deutschsprachiger Audiologen und Neurootologen (ADANO) Leitlinie Tinnitus: http://www.hno.org/leitl.htm
2. Arnold, W. (2001) Die Qual der Wahl bei der Behandlung des Morbus Menière. HNO 49 3 163-165
3. Eckhardt-Henn A; Breuer P; Thomalske C; Hoffmann SO; Hopf HC (2003) Anxiety disorders and other psychiatric subgroups in patients complaining of dizziness J Anxiety Disord; 17(4):369-88
4. Feldmann H, Lennarz H, Wedel, H von (1998) 2. Aufl. Tinnitus. Stuttgart, Thieme S. 28
5. Hallpike CS, Cairns H (1938) Observationes on the pathology of Menière's Syndrom. Laryngo-Rhino-Otol; 53: 625-655
6. Hamann, K.-F (2002) Fahrtüchtigkeit bei vestibulären Läsionen. HNO 50: 1086 - 1088
7. Hesse, G., Rienhoff, N. K. (1999) Medikamentenkosten bei Patienten mit chronischem Tinnitus. HNO 47: 658-660.
8. Hesse, G., Schaaf, H., Kolbe, U., Brehmer, D., Andres, R. (2000) Prescription of hearing aids for Menière patients. In: Sterkers, O; Ferrary, E.; Daumann, R.; Sauvage, J.P.; Tran Ba Huy, R: (eds): Menière's disease 1999 - update. Kugler Publications, The Hague. 681-683
9. Jahnke K (1994) Stadiengerechte Therapie der Menièreschen Krankheit. Dtsch Arztebl; 91: A 428-434.
10. James, Al; Burton M.J. (2001) Betahistine for Menière´s disease syndrome. Cochrane Database Syst Rev.; CD001873
11. Kitahara, M (ed) (1990) Menière's disease. Heidelberg, Springer
12. Kolbe, U (2000) Analyse zu Kardinalsymptomen im Langzeitverlauf des Morbus Menière. Vertigo, Schwerhörigkeit, Tinnitus. Dissertationsschrift der Universität Herdecke 2000
13. Kratzsch, V., Schaaf, H (2004) Fahrtauglichkeit bei Morbus Menière. Die Problematik für Arzt und Patient. Tinnitus Forum 3- 2004. S. 46 - 60
14. Lange, G., Mann, W., Maurer, J (2004) Intratympanale Intervalltherapie des Morbus Menière mit Gentamicin unter Erhalt der Cochleafunktion, HNO 52: S. 898-902
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16. Morgenstern, C: Morbus Menière. In: Naumann HH (Hg) (1994) Oto-Rhino-Laryngologie in Klinik und Praxis, Bd. 1: Ohr. Stuttgart: Thieme; 768-775.
17. Paparella, MM (1991) Methods of diagnosis and treatment of Menière´s disease. In: Huang TS (ed.) Menière's disease. Oto-Laryngol Suppl 485, Stockholm 108-119
18. Praetorius, Ch (1997) Krankheitserleben und Bewältigungsformen bei Morbus Menière-Patienten. 2. Aufl. Neuthor Michelstadt S 121
19. Schaaf, H (2004) M. Menière. Ein psychosomatisch orientierter Leitfaden. (4. Aufl.). Heidelberg: Springer; S. 222.
20. Schaaf, H, Holtmann H, Hesse G, Kolbe U, Brehmer D (1999) Der (reaktive) psychogene Schwindel - eine wichtige Teilkomponente bei wiederholten M. Menière-Anfällen. HNO; 47: 924-932.
21. Schaaf, H. Seling, B., Rienhoff, N.K. , Laubert, A., Nelting, M., Hesse G. (2001):
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23. Schaaf, H., Holtmann, H. (2002) Psychotherapie bei Tinnitus. Stuttgart: Schattauer. S. 141
24. Schmäl, F., Stoll W (2003) Medikamentöse Schwindeltherapie. Laryngo - Rhino-Otol, 82 44-66
25. Seling, B (2005) Vorgehen und Behandlungsmaßnahmen bei psychiatrischer Co-Morbidität. In Biesinger, E. (2005) HNO-Praxis heute, Band 25; Schwerpunktthema: "Tinnitus im ambulanten Bereich" - Im Druck
26. Thomsen J, Bretlau P, Tos M, Johnson NJ (1981) Placebo effect in the surgery of Menière's disease - a double blind, placebo-controlled study on endolymphatic sac surgery. Arch Oto-laryngol 107: 271-277
27. Yamakawa, K (1938) Über pathologische Veränderungen bei einem Menière Kranken. J Otolaryngl Soc Jap; 4: 2310-2312.
28. Yamasoba, T., Kikuchi, S., Sugaswa, M., Yagi, M., Harada, T (1994) Acute Low-Tone Sensoneurial hearing loss without vertigo. Ach Otololaryngol head Neck Surg 120 S. 532-535
ergänzende Links:
Stoppt Gentamycin den M. Menière?
und wie Gentamycin dennoch dem Schwindel ein Ende setzen kann und was dies in aller Regel an Hörvermögen kostet
Durchtrennung des Steigbügelmuskels, "Druckpulstherapie" mit Meniett:
Alles neu und wirklich wirksam???
Sonderfälle:
beidseitige Erkrankung - Tumarkinische Drops - Lermoyez Syndrom
Die K.I.M.M
Selbsthilfe bei M. Menière
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7. 1. 2005