Psychotherapie bei Schwindelerkrankungen  

Dr. med. Helmut Schaaf , Oberarzt der Tinnitus Klinik Dr. Hesse, Bad Arolsen, (ab 1.1.2009)
        Email: DrHSchaaf@t-online.de   Zuständige Landesärztekammer Hessen (BRD)

2. Auflage. Kröning, Asanger. 125 S. 19,5 € - Ein Fachbuch für Psychotherapeuten und Ärzte
  Buchbesprechung im "Deutschen Ärzteblatt" 9/2006
  Buchbesprechung in "Verhaltenstherapie" 2006, 16: 305 f
  Buchbesprechung von G. Goebel in den "HNO Nachrichten" 1/2007, S. 67
  Buchbesprechung im "Tinnitus Forum" 4/2006

Vorwort

Es gibt mindestens drei gute Gründe, sich als Psychotherapeut und Psychotherapeutin mit "dem Schwindel", seinen vielfältigen Facetten und den not-wendigen, oft erfolgversprechenden Therapiemöglichkeiten zu beschäftigen:
1. Als ein Symptom, das immer eine somatische und psychische Erlebnisdimension beinhaltet, ist Schwindel nach den Kopfschmerzen zum zweithäu-figsten Leitsymptom geworden (Brandt 2004). Wie eine Befragung bei über 30.000 Personen zeigte, liegt die Prävalenz von Schwindel bei 17 % und steigt bis auf 39 % bei Patienten über 80 Jahre (Davis & Morjani 2003).
2. Gesichert scheint, dass gut 30 % aller Schwindelformen psychogen zu verstehen sind. Zumindestens eine relevante psychogene Mitbeteiligung weisen 30 % bis 50 % der Schwindel Leidenden auf (Alvord 1991, Clark et al. 1994, Eagger, Luxon, Davis 1992, Eckhardt - Henn et al. 1997 2003, Mc Kenna 1991, Kroenke 2000, Yardley et al. 2001/1999).
3. Patienten mit psychogen verursachtem Schwindel sind meist stärker beeinträchtigt als Patienten mit organischem Schwindel (Eckhardt-Henn 2000, Yardley 2001). Aber auch bei einer primär organischen Erkrankung entscheidet der sich oft entwickelnde reaktive psychogene Schwindelanteil über den weite-ren Verlauf bis hin zu Fragen der partiellen oder kompletten Berufsfähigkeit (Eckhardt - Henn 2003, Schaaf 2003).
Dem steht gegenüber, dass die meisten Schwindelsymptome eine gutartige Ursache haben und sich erfolgreich behandeln lassen, wenn nach korrekter Diagnose eine suffiziente Therapie durchgeführt werden kann, was allerdings sowohl am Behandler wie am Patienten scheitern kann.
Schwierig ist, dass der psychogene Schwindel alle Qualitäten annehmen kann, die ein - meist vorangegangener oder vorher erlebter - organischer Schwindel beinhalten kann. Die Begleiterscheinungen sind in aller Regel durch die psychische Erkrankung geformt, so dass dafür eine genaue Kenntnis der Psychopathologie für die Diagnostik und vor allem für die Therapie notwendig ist.

Die relevanten psychogenen Faktoren, die ein Schwindelleiden verstärken und eine Habituation verhindern können, sind in der Regel gut identifizierbar (Furman & Jacob 2001,Yardley 2001, Eckhardt Henn 2003). So liegt entweder eine relevante psychische Genese vor wie
· eine Angst- oder Panikerkrankung,
· eine depressive Erkrankung,
· ein somatoformes Geschehen,
· eine dissoziative Störung
· oder ein psychiatrisches Krankheitsbild im engeren Sinne bei affekti-ven, schizophrenen oder Demenz-Erkrankungen.

Oft werden zusätzlich aufgrund falscher (Eigen-) Annahmen und möglicherweise auch aufgrund falscher ärztlicher Instruktionen Aktivitäten oder Umgebungen, die die Symptome subjektiv verstärken könnten, vermieden, so dass der Betroffene durch die Vermeidung an Fähigkeiten verliert, mit der Situation umzugehen und die neuro-psychologische Adaption unterbleibt.
Oft kommen Ängste mit oder ohne Hyperventilation hinzu und verstärken die somatisch empfundenen Symptome, die durch die Gleichgewichtsstörung hervorgerufen sind. Darüber hinaus können maladaptive Aufmerksamkeitspro-zesse und ungünstige Kognitionen den zentralen Prozeß der Habituation nega-tiv beeinflussen.
So zeigen Patienten mit komplexen somatoformen Schwindelerkrankungen oder zunehmend somatoform gewordenen Krankheitsbildern - trotz der eigent-lich möglichen Therapierbarkeit - im Krankheitsverlauf auch nach mehreren Jahren in etwa 70% noch Schwindelsymptome und eine stärkere Beeinträchti-gung ihrer Berufs- und Alltagsaktivitäten.

Nun sind psychische Erkrankungen für den Betroffenen schon schwerer erfass- und begreifbarer als somatische Erkrankungen. Um so unbgreiflicher wird es, wenn sich diese Erkrankungen somatisierend und dann auch noch schwin-delerregend äußern. Hier ist der reine Organmediziner - auch in der speziellen schwindelnden Beziehungskonstellation - oft überfordert, ohne real helfen zu können. Ist es aber möglich, die psychischen und psychosomatischen Komponenten mitzubeachten, könnte meist früher und effektiver eine günstigere Weichen-stellung erfolgen und eine adäquatere Therapie eingeleitet werden. Ansätze, die medizinische und psychologische Faktoren als prädisponierend, auslösend und aufrechterhaltend berücksichtigen, können dabei die Brückenfunktion zwischen "Organ" und "Psyche" bilden, die zu einem besseren Verständnis der Patienten und ihres subjektiven Leidens führen können.
Die dann sinnvolle Kooperation in der Behandlung findet sich bisher allerdings eher in Ausnahmefällen: Nach gegenwärtigem Stand erhält nur jeder 4. Patient eine angemessene Therapie (Dieterich, Eckhardt Henn 2004) So bestehen für die psychotherapeutisch Tätigen oft schwierige Situationen, in der sie für sich selbst und für die Patienten strukturierend handeln müssen. Dies zu unterstützen und zu erleichtern, ist ein Anliegen dieses Buches, ohne das bei diesem allumfassenden Thema alles ausgeführt werden kann.

Bedanken darf ich mich bei meiner Frau und Kollegin Hedwig Holtmann - auch für die fachliche Unterstützung - und bei Frau Ruth Kaiser für ihre Hilfe bei der Bearbeitung der inzwischen für mich schon schwindelauslösenden Tücken der deutschen Rechtsschreibung.
Jana Holtmann danke ich für viele der im Buch zu findenen Bilder.
Herrn Dr. Gerd Wenninger und Frau Andrea Auimiller vom Asanger Verlag bin ich dankbar für die schnelle und zugreifenden Verwirklichung dieses mich seit nun schon über 10 Jahren beschäftigenden Projektes.

Inhaltsverzeichnis:

Vorwort

Beschreibung des Symptom Schwindels
Etymologie des Begriffes "Schwindel"
Schwindel als Symptom in Medizin und Psychologie
Schwindel in der Philosophie
Schwindel in der Literatur
Schwindel im ICD 10
Häufigkeit im medizinischen Versorgungswesen mit einer Übersicht über die häufigsten Schwindelformen in Spezialambulanzen/kliniken

Ätiologie - Wie kann Schwindel entstehen ?

Die somatische Ebene
Die psychogene Ebene - Der psychogene Schwindel
Angsterkrankungen
Schwindel bei einer generalisierten Angststörung
Schwindelentstehung bei einer Angststörung aus kognitiver Sicht
Schwindelentstehung bei einer Angststörung aus psychodynamischer Sicht
Schwindel als Affekt
Mögliche Konfliktebenen entlang der Operationaliserten Psychodynamischen Diagnostik (OPD)
Panikstörung ohne/mit Agoraphobie
Zusammenhänge zwischen vestibulären Dysfunktionen und Angst- und Panikerkrankungen ?
Schwindel als Ausdruck einer phobischen Störung
Agoraphobie
Soziale Phobie
Acrophobie
Sonstige Phobien mit Schwindel
Das Konzept des phobischen Attackenschwindels
Schwindel im Rahmen von Depressionserkrankungen
Schwindel als regressives Symptom "Heilungsversuch"
Neurasthenie
Schwindel im Rahmen von Somatisierungsstörungen und undifferenzierten Somatisierungsstörungen
Schwindel im Rahmen von Hypochondrie
Schwindel im Rahmen von dissoziativen Störungen (ehemals Konversionsstörung)
Kasuistik eines Konversionsgeschehens
Schwindel als Ausdruck eines Depersonalisations- / Derealisationssyndroms
Schwindel und Spaltung als psychisches Grenzflächenphänomen (schizoide Krisen),
Psychiatrische Komorbitität - Schwindel bei psychiatrischen Erkrankungen
Exkurs Alkohol
Der reaktive psychogene (sekundäre somatoforme) Schwindel
Beispiel: reaktiver Schwindel bei M. Menière
Posttraumatischer Schwindel
Unfälle mit Kopfverletzungen
Der psychosomatische Schwindel
Kasuistik eines komplexen somato-psychischen-psychosomatischen Schwindelleidens
Exkurs: Ist der M. Menière eine psychosomatische Krankheit?
Schwindel und Kontrollverlust - Kontrollüberzeugungen bei Schwindel
Exkurs: Schwindel aus Lust

Diagnostik

Behandlungsanlass und Klärung der Rahmenbedingungen
Strukturelle Kränkung für Behandler und Patient
Ideale(re) Bedingungen im Gesundheitssystem
Zusammenarbeit im Team oder Klinikzusammenhalt
Erstkontakt
Die Erhebung der Krankengeschichte
Die Checkliste in der Psychosomatischen Klinik Arolsen
Somatische Untersuchungen - Einbindung von Fachärzten
Das psychotherapeutische Erstinterview
Visuelle Analog Skala (VAS)
Fragebögen - Testdiagnostik
Das Dizziness-Handicap-Inventar
Vertigo-Symptom-Scale
(Vertigo-) Handicap Questionaire
Die symptomorientierte Verhaltensanalyse
Kasuistik eines Angstschwindel im Rahmen einer sozialen Phobie mit Bedingungsmodell, Makro- und Mikroanalyse

Therapie

Entängstigende Aufklärung und Klärung der Perspektive
Medikamentöse Ansätze
Antivertigenosa
Psychopharmaka
Hilfe mit psychologischen Mitteln bei psychogenen Schwindelzuständen
Kognitive Arbeit:
Systematische Desensibilisierung
Das therapeutische Vorgehen im Falle der Patientin mit sozialer Phobie
Tiefenpsychologische Verfahren bei Somatisierungs- und dissoziativen Störun-gen
Gleichgewichts Rehabilitation - mit Abbau von Vermeidungsstrategien
Prinzipien der zentralen Kompensation
Ziele der Rehabilitation
Gemeinsamkeiten und Überschneidungen mit den psychotherapeutischen Ver-fahren
Die stationäre psychosomatische Behandlung
Kriseninterventionen
Berufliche Reintegration
Effektivität und Prognose
Schwierige Prognose: Patienten mit somatoformen Störungen
Günstigere Prognose: Angst, phobische und depressive Störungen
Begutachtung bei Schwindelpatienten

Literatur
Anhänge:
  Tabelle: Schwindelqualitäten" bei verschiedenen Psychoerkrankungen
  Checkliste bei Schwindel
  Tabelle: Überblick über ausgewählte Psychopharmaka
Register

Probekapitel:

Etymologie des Begriffes "Schwindel"

Das deutsche Wort "Schwindel" lässt sich auf die althochdeutschen Begriffe "swintan" und "swintilon" zurückführen. Im Mittelhochdeutschen entstand das Substantiv "swindel" mit der innewohnenden Bedeutung des systemati-schen Schwindels und das "swinden", das unter anderem "abnehmen", "verge-hen" und "bewusstlos" werden bedeutete. Dabei geht es um ein Schwinden der Sinne, des Körpers oder des Bewusstsein. Diese Bedeutungskomponente ist etwa in dem Begriff "Schwindsucht" zu finden.
Ab dem 9. Jahrhundert taucht das Wort "verschwinden" im Sinne von un-sichtbar oder unwirklich werden, aber auch vergehen, auf. Dies kam in einer Zeit auf, in der - so Ch. von Braun - das Christentum eine tiefe Spaltung in der Frage der Bilderverehrung und des Verhältnisses von sichtbarer und unsichtba-rer Welt erfährt.
Ebenso wie man vom Schwindel befallen oder "ergriffen" werden kann, kann man ihn ausüben oder dazu beitragen, dass einem selbst schwindlig wird, was auf der Subjekt - Objektbeziehung immer ein Stück Unsicherheit beinhal-tet. Der Schwindel als - aktives - Erzählen der Unwahrheit, bzw. der "modifi-zierten" Wahrheit ist mit dem Moment der Täuschung im Sinne der Erzeugung von Scheinwahrnehmung verbunden.
Diese zweite, heute geläufige Bedeutung des Wortes "Schwindel" im Sinne von Täuschung und Betrug bürgerte sich ab dem 16. Jahrhundert ein - parallel zur kopernikanischen Wende mit teilweise fundamentalen Neuerungen in der Sicht- und Betrachtungsweise der Welt und sich selbst. Bis ins 17. Jahrhundert wurde als "Schwindler" ein "Schwärmer und Phantast" bezeichnet, der unglaubwürdige Geschichten erzählt. Zu Zeiten des "Sturm und Drangs" wurde unter Schwindel häufig der "Taumel" verstanden, ausgelöst durch heftige Empfindungen als ein gefühlsbetontes Erleben. Ende des 18. Jahrhunderts wurde unter dem Einfluß des englischen "swindler" aus dem "Schwärmer und Phantasten" begrifflich ein Betrüger. Dem vorangegangen war die Umstellung der Geldwirtschaft auf die "Schein-wirtschaft". Schon mit der Einführung des "Wechsels", eines vom Schuldiger gegebenen schriftlichen Versprechens auf spätere Auszahlung, begann der Schwindel mit dem Verschwinden - manchmal des Gläubiger, manchmal auch nur des Geldes. Endgültig wurde dem Betrug Tür und Tor geöffnet, als mit der Einführung des Papiergeldes statt der bis dato harten sichtbaren, in ihrem Wert an Materie gekoppelten Geldstücke gedruckte Zahlen auf Scheinen in Umlauf kamen. Damit vergrößerte sich der Schwindel, nicht zuletzt im deutsch-hollän-dischen Geschäftsverkehr. Ein Schwindler war der, wer Geld und Güter durch Vorspiegelung falscher Tatsachen erlangt.
Das Grimm'sche Wörterbuch beschreibt - den zu seiner Entstehungszeit noch neuen Bedeutungswandel - folgendermaßen: "Eine weitere Bedeutungsentfaltung zeigt Schwindel, besonders in der neueren Sprache, indem es einen unbesonnenen, unsoliden Handel bezeichnet, meist als Ausdruck moralischer Verurteilung". Janz, R.P, Stoermer und Hiepko, A. haben 2003 aus geisteswissenschaftlicher Betrachtung darauf hingewiesen, dass "der Schwindler" auf die psycholo-gische Kooperation der Betrogenen aufbaue, die an der vom Schwindler er-zeugten Scheinwirklichkeit durch die Projektion ihrer Ängste und Wünsche mitwirkten. Eine erfolgreiche Hochstapelei decke dabei auch die imaginären Züge und gelegentlich auch zweifelhaften Grundlagen in den Mechanismen sozialer Autorisierung auf, durch die die "objektive" Wirklichkeit konstituiert werde. Dass sie auf diese Weise auch die fiktiven Züge der normalen Realität vorführten, dürfte eine der Gründe für Sympathien sein, die den Hochstaplern und Schwindlern - zumindestens von den nicht unmittelbar Betroffenen - oft entgegen gebracht wird, was sie u.a. als Protagonisten literarischer und filmi-scher Erzählungen besonders interessant macht, etwa beim "Der Hauptmann von Köpenick". Auch liege in der für den Schwindel im übertragenen Sinne kennzeichnen-den Relativierung der Gegensätze von Wahrheit und Lüge, Wirklichkeit und Sein und Schein ein befreiendes Moment der Dispension von Zwängen und der Erweiterung des Spielraums von Möglichkeiten, aber auch das Beunruhigende an der Virtualisierung der Welt (Janz, R.P, Stoermer, Hiepko, A. (2003).
So wird das Schwindeln oft auch als "minderschwere Form der Lüge" angesehen, die sich moralisch nicht allzu streng beurteilen lässt, weil sie die Züge einer "phantasievollen" Modifikation der Wirklichkeit trägt und eher der Ver-meidung unnötiger Konflikte als der Vorteilsgewinnung zu dienen scheint.
Der aktuelle Duden definiert Schwindel als "Taumel", "Gefühle des Schwankens, auch unnützes Zeug, Erlogenes."
Im Englischen und Französischen hingegen wird zwischen Schwindelsensationen (engl. vertigo, frz. verti-ge) und Unwohlsein (engl. dizziness, frz. malaise) unterschieden.

Schwindel als Symptom in der Medizin und Psychologie

Medizinisch bezeichnet man als Schwindel eine (meist unangenehme) Störung der räumlichen Orientierung oder die fälschliche Wahrnehmung einer Bewegung des Körpers (Aufdrehen und Schwanken) und/oder der Umgebung (Brandt 2004). Subjektiv wird der Begriff Schwindel für das Gefühl des Schwankens, der Unsicherheit und des Taumels hinsichtlich des Körpererle-bens sowie des Schwindens der Sinne benutzt.
Schwindel ist ein Phänomen, das jeder Mensch kennt, sei es von mehr oder weniger lustvoll ausgeführten kreisenden Bewegungen oder vom übertriebenen Alkoholgenuß. So beschrieb der Neurologe Oppenheim 1894 den Schwindel noch als "Symptom von einem geringen Wert". "Aber der Umstand, dass er das einzige oder auch das wesentliche Symptom eines krankhaften Zustandes sein kann, rechtfertigt seine Besprechung"
Inzwischen ist Schwindel nach den Kopfschmerzen das zweithäufigste Leit-symptom geworden (Brandt 2004), dann, wenn er zu einer Einschränkung des Bewegungsradius und einer Verminderung der Lebensqualität führt, sei es aus organischen (objektivierbaren) oder aus psychogenen (subjektiven?) Gründen. Als Folge der Schwindelsymptomatik kann es zu Ängsten vor deren Wiederauftreten kommen, so dass sich als komorbide Störung eine sekundäre Ang-sterkrankung oder, aufgrund der Einschränkung der Lebensqualität, eine de-pressive Störung entwickeln kann. Diese psychischen Störungen können wie-derum mit einer Schwindelsymptomatik einhergehen.
Dabei handelt es sich beim Schwindel immer um ein körperliches und seelisches Simultangeschehen, wie schon der Berliner Arzt Marcus Herz 1786 in seinem "Versuch über den Schwindel" beschrieb. Er sah die Zweideutigkeit des Schwindels als psycho-physisches Grenzphänomen und definierte den Schwin-del als denjenigen Zustand der "Verwirrung", "in welchen die Seele wegen der zu schnellen Folge der Vorstellungen sich befindet". Dabei vertrat er die Über-zeugung, dass die Seele nicht nur auf sensorische Reize reagiert, sondern auch aus eigenem Antrieb Vorstellungen hervorbringt und somatische Reaktionen provoziert.
Beachtenswert ist aber, dass bei allem Schwindel und Dahin-Schwinden, ob als Krankheit oder als Ausnahmezustand, als Übergangsphänomen zwischen Taumel und Täuschung, als Zustand lustvoller oder bedrohlicher Sinnesverwir-rung der Begriff des Schwindel phänomenologisch so gefasst ist, dass die Wie-derherstellung des Gleichgewichts angestrebt wird. Zustände des Schwebens und der Trance werden dann "schwindel"erregend, wenn sie von dem Bewusstsein, "abstürzen zu können", oder dem Empfinden einer nahenden Ohnmacht eingeholt werden. So ist das Bedürfnis und das Bemühen, Gleichgewicht und Orientierung zu finden für die Genese des Schwindels ebenso entscheidend wie die Überforderung des Gleichge-wichtssinns und Orientierungsvermögens. Schwindel ist so auch eine Erfahrung des Übergangs an der Grenze zwischen der Sicherung und dem Verlust von Subjektivität.

Schwindel in der Philosophie

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Diagnostik

Stellt sich ein körperlich empfundenes Symptom ein, so wird zu allererst ein Arzt aufgesucht.
Dies ist sachgerecht, auch um ein zentrales organisches Geschehen wie einen Tumor auszuschließen.
So kann auch bei einer Depression mit zunehmender Gangunsicherheit und Schwindel ein Hirntumor möglich sein, wie O. Sacks im "letzten Hippie" anschaulich beschreibt.
Schwindelerregend kann dabei allerdings werden, wenn man - wie Walther und Beleites (2001) - untersucht, wie die eingesetzte Diagnostik von den hono-rierten Leitungen abhängt. Dann zeigt sich, dass die Durchführung von diagno-stischen Maßnahmen nicht nur von den Indikationen, sondern in hohem Maße auch vom Honorarangebot bestimmt wird. So wurde bis 1995 im einheitlichen Bewertungsmaßstab der kassenärztlichen Vereinigung ein vergleichsweise geringer Punktsatz zur Gleichgewichtsdiagnostik anerkannt. Nach dessen deut-lich erhöhter Neubewertung erfolgte eine sprunghafte Steigerung der Untersu-chungszahlen. Dabei stehen die bei der Diagnostik anfallenden, oft erheblichen Kosten in keiner sinnvollen Relation zum erzielten Nutzen. So bedingen in den USA Schwindelzustände jährlich acht Millionen Arztbesuche, bei denen nach orga-nischen Durchuntersuchungen durchschnittlich 2532 $ Kosten entstehen (Kro-neke 2000), wobei nur 10 % der Patienten auch eine gesicherte organische Diagnose erhielten.
So wird auch bei einem noch so stimmigen psychogenen Geschehen und somatisch unauffälligen Befunden die Einbeziehung eines Psychotherapeuten meist erst erwogen, wenn es unumgänglich scheint und auch die "kleine Kur" mit Antidepressiva oder Neuroleptika (meist IMAP) nicht geholfen hat - was leider nicht sachgerecht ist.
Bedenken muss man allerdings, dass für den Allgemeinmediziner oder "Organ"-Facharzt oft Schwierigkeiten bestehen, sich und die Betroffenen damit vertraut zu machen, dass die sehr somatisch erlebten Beschwerden nicht doch "organisch" bedingt sind. Erfolgt dann "der Verweis" an den Psychotherapeu-ten, fühlen die Patienten sich oft vom Arzt "im Stich gelassen" und der Arzt ist meist auch nicht wirklich zufrieden. So hat der Arzt nicht selten bis dahin unter - manchmal enormen emotionalem Druck, versucht, dennoch "etwas" in seinem Kompetenzbereich zu machen, obwohl dies letztlich nur fehlschlagen konnte - sowohl für den enttäuschten und enttäuschenden Arzt wie für den letztlich fehlbehandelten Patienten. Folgen sind oft Fehl- und Verlegenheitsdiagnosen ein Arztwechsel und "Mehr vom Selben" (Untersuchungen, Arztbesuche, Kon-servierung der Symptomatik). Dies ist sicher mit die ungünstigste Ausgangsi-tuation für den Patienten- Psychotherapeutenkontakt und alles andere als sach-gerecht.

Strukturelle Kränkung für Behandler und Patient

So beginnt der Kontakt zum Psychotherapeuten oft mit einer persönlichen "Kränkung" beim Patienten und einer "strukturellen" Kränkung für die Psy-chotherapeuten. Er ist oft nur "die zweite", nicht selten "letzte Wahl". Dieser muss dann "dennoch", meist in emotionaler Schwerstarbeit, Motivationshilfe leisten. Er muss - ungewollt und ungeliebt - erst eine Arbeitsbasis zum Schwin-del-Leidenden herstellen. Enorm kontrastiert wird dies durch das real meist hohe Zuwendungsbedürfnis des Patienten in seiner gequälten Not.
Mit diesen vielfältigen ambivalenten Erwartungshaltungen stellen Schwindel-Patienten den ambulanten Psychotherapeuten oft vor große Belastungspro-ben. Er sieht sich meist von Anfang an sehr offen mit allen Zweifeln, Fragen und Rückzugstendenzen konfrontiert. Ist aber bei adäquater Beziehungsgestal-tung und Einigung auf die tatsächlich wirksamen psychotherapeutischen Me-thoden der erste Schritt getan, ist der Psychotherapeut sicherlich gerüstet für den langen Atem auf dem oft mühsamen Weg mit absehbaren Klippen.
Bis dahin bedarf es
· eines professionell empathischen Zugangs zum Patienten, der meist über das biographische Verständnis hergestellt werden kann,
· großer Geduld und Reflexion auf Seiten des Therapeuten sowie ausreichend Selbsterfahrung auch im Umgang mit aversiven Gefühlen,
· ausreichende Kenntnisse für die organisch empfundenen Anteile des Schwindelleidens.
Profitieren kann der Psychotherapeut davon, dass die körperlichen Beschwerden in aller Regel - auch fachärztlich und meist mehrfach - abgeklärt sind. ....

Therapie
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Systematische Desensibilisierung

Da bei psychogenen Schwindelzuständen und Schwindel-Erleben selten tat-sächliches reales Schwinden, Umfallen etc., sondern die Angst vor dem Schwindel und Schwinden und das Gefühl von Unsicherheit im Vordergrund steht, stellen praktische Schritte die wichtigen Aspekte der verhaltenstherapeu-tischen Arbeit dar.
Erstaunlich mag erscheinen, dass sich schon Freud 1919 dafür ausgespro-chen hat, Patienten mit Phobien, insbesondere Agoraphobien, "einer neuen Aktivität" auszusetzen, um die Bearbeitung der Angst überhaupt zu ermögli-chen. In der Psychoanalyse wurde diese direkte Aufforderung zu einer aktiven, konfrontativen Angstexposition allerdings weitgehend übergangen, zu(un)gunsten der Vorstellung, dass innerhalb einer langen Behandlung die Symptome sich langsam zurückbildeten, nie aber wirklich schwänden.

Ein inzwischen bewährter Ansatz in der Therapie von Ängsten und Phobien entwickelte sich so aus der Verhaltentherapie mit der "systematischen Desensi-bilisierung". Dabei besteht das Therapierationale in einer gestuften Konfronta-tion mit den einzelnen angst- und schwindelauslösenden Reizen (konditionierte und generalisierte Stimuli), um auf diesem Weg eine schrittweise Habituierung der Angstreaktion erreichen zu können. Dies hat sich als effektiv erwiesen (Hasenbring 1995) und kann gerade bei Schwindelerkrankungen unendlich viel erlebte Sicherheit schaffen.
Dabei zielen Angst- und Stressbewältigungsübungen darauf ab, aktive Strategien der Bewältigung statt der Vermeidung stärkerer negativer emotio-naler Reaktionen wie Angst, Ärger oder Gefühle von Überforderung auf der kognitiven und physiologischen Ebene zu vermitteln.
Das Vorgehen gliedert sich dabei in folgende Stufen:
1. Identifizierung möglichst vieler angstauslösender Reize mit unterschiedli-chem Intensitätsgrad im Rahmen der Verhaltensanalyse.
2. Erstellung einer Hierarchie angstauslösender Reize, etwa mit Hilfe einer visuellen Analogskala.
3. Edukative Phase (Vorbereitung).
4. Erlernung eines Entspannungsverfahrens z. B. die Progressive Muskelrela-xation.
5. Schrittweise Konfrontierung des Patienten mit angstauslösenden Reizen unter Entspannung.

Sind die Auslöser und aufrechterhaltenden Bedingungen identifiziert (in der gezielten Anamnese und möglicherweise mit Hilfe der "Vertigo-Symptom-Scale") und hierarchisiert (etwa mit Hilfe einer visuellen Analogskala), wird die systematische Desensibilisierung in einer "edukativen Phase" vorbereitet.
In dieser "edukativen Phase" sollen mit der Vermittlung eines Modells psy-chophysischer Zusammenhänge Möglichkeiten neuer und günstigerer Bewälti-gungsstrategien im Umgang mit heftigen Emotionen verdeutlicht und erlernt werden können. Eine zentrale Annahme der edukativen Phase ist, dass Verhal-ten und Erleben nicht nach einem "Alles-oder-Nichts-Prinzip" ablaufen, son-dern in einer Abfolge von Phasen.

Dabei werden (idealtypisch) vier Phasen unterschieden:
1. Die Vorbereitung auf eine Stresssituation.
2. Der Stressbedingung gegenüber stehen.
3. Durch die Stressbedingungen möglicherweise überwältigt werden.
4. Für die Auseinandersetzung mit dem Stressor belohnt werden.

Der edukativen Phase schließt sich die Übungsphase an.

In der Übungsphase geht es darum, dem Patienten Bewältigungsmöglich-keiten zu vermitteln, die dann in Form von einer "Trockenübung" erprobt wer-den. Auf der kognitiven Ebene können dies etwa die von Wirth formulierten "hilfreichen Gedanken zum Schwindel" sein oder das Einüben des Erken-nungsmusters zum psychogenen versus innenohrbedingten Schwindel (S. xx derzeit 85 ).
Mit dem Patienten müssen die Bewältigungsformen ausgesucht werden, die "passend" erscheinen.
Zur Beeinflussung der physiologischen Anspannung wird ein Entspan-nungstraining durchgeführt, vorzugsweise die Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson. In vielen psychosomatischen Kliniken, aber teilweise auch in der ambulanten Versorgung, besteht die Möglichkeit, dies durch ein körperori-entiertes Verfahren wie Tai Chi, Feldenkrais oder die Alexandertechnik zu unterstützen. Aber auch Sportarten wie Tischtennis, Ballspiele oder gar Tram-polinspringen unterstützen die Habituation.

In der Übungsphase geht es um das reine Einüben der Bewältigungsschritte. Stresssituationen sollen zunächst lediglich in der Vorstellung eingeführt wer-den.

Die Konfrontation in der Vorstellung kann über detaillierte Instruktionen, anhand visueller Darbietungen (Diapositive) erfolgen. Dabei wird insbesondere der sog. "innere Dialog", d.h. Gedanken von inneren Bildern für die Aufschau-kelung heftiger Emotionen nutzbar gemacht.

In der Anwendungsphase geht es dann um das schrittweise Ausprobieren der erlernten Bewältigungsformen - auch in Stresssituationen. In der Regel sollte man mit den geringeren Reizen in der Hierarchie beginnen, wie mit der Erprobung in einem geschützten Rahmen. Dies sichert die Möglichkeit, gerade am Anfang positive Erfahrungen machen zu können, seien diese auch noch so klein.

Dies geschieht entweder dadurch, dass die Stresssituation im Therapiesetting geübt wird oder dass im Alltag des Patienten Situationen mit geringem Schwierigkeitsgrad, Einschätzung von 0 bis 100 aufgesucht werden.
Dabei ist meist die gleichzeitige Anwendung der inzwischen zu erlernenden muskulären und mentalen Entspannung hilfreich.
Im Verlauf werden dann weiter Alltagssituationen mit höheren Schwierigkeitsgraden einbezogen.
Eine Videodokumentation zur individuellen Nacharbeit mit dem Patienten kann zu einer deutlichen Beschleunigung des Lernverhaltens führen, da insbe-sondere für die kognitive Arbeit weit direktere, subkortikale Zugänge ge-wonnen werden können als allein über das Wort.
Der therapeutische Prozeß sollte nicht enden, ehe für den Patienten wichtige, ganz konkrete Situationen erfolgreich erprobt wurden. So kann gelernt werden, die schwindelauslösenden Situationen anders als mit Schwindel zu bewältigen.
Bearbeitet werden muss dann oft auch das möglicherweise habituell gewordene Verhaltensdefizit. So muss ein inzwischen möglicherweise eingetretener Verlust an praktischen Fähigkeiten, aber auch an Selbstsicherheit erkannt und bearbeitet werden (Hasenbring 1995).

Tiefenpsychologische Verfahren bei Somatisierungs- und dissoziativen Störungen

Während sich die verhaltenstherapeutischen Verfahren speziell bei Phobien bewährt haben, zeigen sich bei Angst- und Depressionserkrankungen sowohl psychodynamische Verfahren wie verhaltenstherapeutische Verfahren als wirk-sam (Dietrich / Eckhardt - Henn 2004).
Die Indikation richtet sich nach dem klinischen Befund und der zugrunde liegenden Konflikt- und Belastungssituation. Bei kurzer Dauer und leichter Ausprägung kann eine fokussierte ambulante Therapie bereits sehr erfolgreich sein. Je nach zugrunde liegender Konfliktsituation kann ein längerfristiges (z.B. tiefenpsychologisch fundiertes oder psychoanalytisches) Verfahren sinnvoll sein. Insbesondere bei älteren Menschen können auch supportive Verfahren sehr hilfreich sein. Entscheidend scheint mir bei jedem psychotherapeutischen Verfahren die Umsetzung und Erprobung in der Praxis, z.B. im Gleichgwicht-straining.
Bei dissoziativen Störungen kann eine tiefenpsychologisch fundierte oder psychoanalytische Psychotherapie oder ein verhaltenstherapeutischer Ansatz - je nach Ausprägung und Gesamtsituation vorteilhaft sein.
Stets individuell wird der Therapeut dabei in Erscheinung treten als ein möglichst konstanter, professionelle Begleiter bei einer schwierigen und schmerzhaften Bewältigung eines beängstigen Symptoms sowie als der Mitwis-ser und Chronist von vielfältigen Lebensschwierigkeiten und von produktiven und destruktiven Lösungsphantasien. Wie notwendig und hilfreich eine fun-dierte Selbsterfahrung des Therapeuten in der meist schwierigen Beziehungs-dynamik zwischen Therapeut und Patient bei Somatisierungserkrankungen ist, hat Rudolf (1996) so anschaulich beschrieben, dass dies in Bezug auf den Schwindel moduliert, wiedergegeben werden soll.

1. Fokus: Der - aussichtslose - Kampf gegen den Schwindel
Der Patient ist fixiert auf seinen, ihn immer wieder enttäuschenden Kampf gegen den Schwindel. Er schildert detailliert die Symptomatik, das durch sie hervorgerufene Leiden und die Versuche, mit dem Leiden fertig zu werden. ....

Empfehlenswerte weiterführende Bücher - auch für Betroffene

Schaaf, H (2004) Gleichgewicht und Schwindel der Seele. 2. Auflage. München, Wien, Profil.

Schaaf, H (2004) Die Menièresche Krankheit. Ein psychosomatisch orientierter Leitfaden. 4. erw. Auf. Berlin: Springer.

Lempert, Th (2004). Schwindel was steckt dahinter? 2. Auflage. Stuttgart: Trias.

Haid, K-T (2004) Schwindel und Gleichgewichtsstörungen. Ärztlicher Ratgeber. 3. Aufl. Baierbrunn: Wort und Bild,

Peinert, D. & Esan, S. (1998) Aus dem Gleichgewicht. Die Geschichte eines Schlaganfalles. Frankfurt: Mabuse-Verlag.

Heinl, H (2001) Wieder blühen die Rosen. Leben nach dem Schlaganfall. München: Kösel.

Ditfurth, H. v (1997) Der Geist fiel nicht vom Himmel". München: dtv.

Benutzte Literatur


Alexander F (1977) Psychosomatische Medizin. 3. Aufl, Berlin De Gruyter
Alvord LS (1991) Psychological status of patients undergoing electronystagmography. J Am Acad Audiol, 2(4) 261-5
Arbeitskreis Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (Hg.) (1998): Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik. 2. Auf. Bern, Huber S. 112
Aschoff, J C. (1978) Differentialdiagnostische Überlegungen zur Schwindelsymptomatik. HNO 26: 149 - 54
Asmundson GJ, Larsen DK, Stein MB (1998) Panic disorder and vestibular disturbance: an over-view of empirical findings and clinical implications. J Psychosom Res, 44(1) 107-20
Aust G. (1995) Das Angstsyndrom bei Schwindelpatienten. Ein Vergleich neurootologischer Patienten mit und ohne Angst. Larngo-Rhino-Otol; 74: 601-605

uva

Weitere eigene Veröffentlichungen zu Tinnitus und Hören,   Hyperakusis und Schwerhörigkeit,   M. Menière,   Gleichgewicht & Schwindel,   sowie   "Psychosomatik  rund  um`s  Ohr  . . . "

chronologisch geordnet.

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