Psychogener Schwindel bei otologischen Erkrankungen H. Schaaf Das Thema »psychogener Schwindel bei otologischen Erkrankungen«, eröffnet, mit Günther Grass gesprochen, »ein weites Feld« und darüber hinaus auch ein oft unscharf und wenig konturiert erscheinendes zugleich. Dieses ist zumindest in einem ganz eindeutig: Er ist häufig – die Zahlenangaben schwanken dabei zwischen 30 und 50% (Eckhardt-Henn). Nun ist schon allein der Aspekt des Schwindels ebenso vieldeutig wie umfassend: So wird der Begriff Schwindel benutzt für das Gefühl des Schwankens der Unsicherheit und des Taumels hinsichtlich des Körpererlebens und des Schwinden der Sinne. Er wird aber – ungebrochen – auch benutzt hinsichtlich des – aktiven – Erzählens der Unwahrheit. So lautet denn auch eine hausärztliche »Weisheit«: »Nirgendwo wird soviel geschwindelt wie beim Schwindel«. So kann Schwindel nicht nur den physischen sondern auch den psychischen und den moralischen Verlust des Gleichgewichts ausdrücken. So ist es nicht erstaunlich, daß Schwindelerkrankungen gut die Hälfte der Beschwerden ausmachen, die Menschen zum Allgemeinarzt führen. Wenn man dann sehr genau hinschaut, wie das Claussen und Claussen 1987 gemacht haben, dann lassen sich bis zu 386 mögliche Ursachen für Schwindel-Erkrankungen sinnvoll unterscheiden. Den HNO-Arzt betreffen dabei meist die vestibulären Erkrankungen. Auf der Einteilung Frenzels finden sich diese Erkrankungen auf der klaren, sauber zu diagnostizierenden organischen Seite. Grundlagen des Gleichgewichtssystems Seit Urbeginn des irdischen Lebens spielt die Schwerkraft der Erde eine entscheidende Rolle für alle Lebewesen. So haben sich schon einzellige Meeresbewohner mit Hilfe einfachster Mechanismen eine Orientierung über oben und unten verschaffen können. Da sich in der Evolution letztendlich alles bewährte durchgesetzt hat, findet sich dieses Grundelement bis in unser hochkomplexes Gleichgewichtsorgan im Sacculus. Hinzugekommen sind zusätzliche Wahrnehmungsstationen für links und rechts und für Drehbewegungen. Grundlagen des Gleichgewichtssystems So stützt sich das menschliche Gleichgewichtssystem auf vielfältige Nervenverschaltungen mit Anteilen im Gleichgewichtsorgan im Innenohr dem Kleinhirn den Rückenmarksbahnen den Augen Propriozeptoren (Tiefensinn in Muskeln, Sehnen und Gelenken und der Tastsinn) und aus dem limbischen System. Nicht zuletzt sind wir Menschen in der Lage, einige der vielen Gleichgewichtseindrücke bewußt zu machen, zu erleben und zu ändern. Was aber ist Psyche und psychogen überhaupt?»Psyche: Zwischen-Hirn und Herz?!« Wenn man die Übersetzung aus dem Griechischen wagt, entpuppt sich die Psyche ganz schlicht als »Seele«. Deren Existenz wurde im Laufe der menschlichen Entwicklung lange Zeit ebenso selbstverständlich wie unreflektiert ungetrennt vom Körperlichen gesehen. Im Laufe auch des medizinischen Fortschrittes wurde beides mehr und mehr getrennt und die Seele auch auf ihre stoffliche Seite hin hinterfragt. So stellte sich die Frage, ob die Seele, ihren Sitz im Stammhirn und limbischen System hat, und quasi (»nur«) ein evolutionär erworbenes Programm mit deutlich emotionalen Komponenten ist. Sicher ist, daß das limbische System eine wichtige Schnittstelle ist, wo gefühlsbetonte Impulse wahrgenommen, interpretiert, bewertet (!), und – meist – in muskuläre Aktionen umgesetzt werden, und das in der Regel, bevor das Bewußtsein erfährt, was eigentlich geschehen ist. Dabei ist inzwischen unbestritten, daß diese »emotionale Intelligenz« kein Luxus ist, sondern schlicht für das, was Mensch-Werdung und Mensch sein ausmacht, überlebenswichtig ist. So stellt »das Psychische« die andere Seite der Medaille Mensch oder eben die andere Seite der menschlichen Existenz dar. Dennoch scheint das, was »die Seele« ausmacht, keinen festen, oder gar organisch faßbaren Platz im Körper zu haben. So kann sich Seelisches überall ausdrücken, aber nur selten »stofflich« finden lassen. Was ist dann ein psychogener Schwindel? Nun ist oft die erste Idee: Ein psychogener Schwindel liegt vor, wenn ich organisch nichts finde! – eine Idee, die nicht nur einen wesentlichen Teil-Aspekt beschreibt, sondern auch häufig verbreitet ist. Dagegen ist so lange nichts einzuwenden, wie man übersetzen darf: Hier können wir nichts Organisches finden, oder zumindest nichts, was den Schwindel ausreichend erklärt. Unter »nichts ist dabei zu verstehen, wirklich NICHTS – nach einer sorgfältigen allgemeinmedizinischen und neurootologischen Untersuchung, denn nur so können auch schwieriger zu erkennende Erkrankungen wie Kleinhirnbrückenwinkeltumoren oder die multiple Sklerose diagnostiziert werden. In einem zweiten Schritt muß dann aber die psychosomatische Sicht erlaubt sein, nach etwas anderem zu sehen. Das seelische Gleichgewicht Genauso wie es ein körperliches Gleichgewichtssystem gibt, existiert auch ein seelisches Gleichgewicht. Dieses unterliegt einer Regulationsleistung mit Zufuhr und Abfuhr, Wachstum, Gestaltung und Anpassung. Das dazu notwendige Beziehungsgeflecht muß im Gleichgewicht mit den Bedürfnissen des Einzelnen stehen. Dies wird spätestens deutlich, wenn sich in Depressionen, nicht kontrollierbaren Ängsten, Zwängen und/oder psychosomatischen Erkrankungen eine Unausgeglichenheit oder gar eine Vernachlässigung zeigt. Schaut man sich die Entwicklung »des Seelischen« beim heranwachsenden Menschen an, so fällt auf, daß das Emotionale beim Säugling und Kleinkind noch sehr körperlich ausgedrückt wird. Wenn ein Kleinkind zufrieden ist, strahlt es, wenn es Hunger oder Durst hat, unwohl liegt oder gewickelt werden muß, schreit es. Dann entwickelt sich bei gesundem Wachstum und ausreichendem Kontakt zu anderen Menschen der breite Fächer emotionaler Qualitäten heraus, wie sie dem erwachsenen Menschen zur Verfügung stehen. Lust differenziert sich in Zufriedenheit, Freude, Vertrauen, Glaube, Liebe, Hoffnung, Zärtlichkeit; Unlust in Angst, Furcht, Scham, Schuld, Ekel, Trauer, Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit. Schwindel kann nun entstehen (ausgelöst werden), wenn einer der am Gleichgewicht beteiligten Komponenten erkrankt und/oder gestört ist oder wenn es »Mißverständnisse« (»Kollisionen«) der verschiedenen Komponenten untereinander gibt. Dies haben Stoll und Schwab für die körperlichen Komponenten beschrieben und dies gilt auch für die seelischen und sozialen Komponenten. Meistens reagiert beim Symptom Schwindel – unbewußt – das ganze »System« Mensch mit Körper, Seele und Geist in und mit seiner Umgebung. Schwindel-Anfälle können dabei das bisher selbstverständlich Geglaubte, nie in Frage Gestellte gründlich durcheinanderwirbeln. Wohl deshalb können sie nicht selten Todes- und Vernichtungsängste hervorrufen. Der Psychosomatiker Victor von Weizsäcker, der selbst an einer anfallsartigen Schwindelerkrankung litt, bezeichnete daher den Schwindel als ein »urkrankhaftes Symptom«. Nun ist es aber nicht so, daß beim psychogenen Schwindel absolute Beliebigkeit vorherrscht, sondern trotz aller Vielfalt lassen sich auch hier systematische Zugänge und Grundzüge erkennen. Der seelische Schwindel – Systematik So sollen im folgenden Konstellationen geschildert werden, in denen ein seelischer Schwindel häufiger auftritt und auftreten kann. 1. Der »offensichtliche Fall«: Sinneseindrücke widersprechen sich Wann immer verschiedene Anteile aus dem Gleichgewichtssystem sich widersprechende Informationen wahrnehmen und/oder vermitteln, kann Schwindel auftreten. Das ist – meist harmlos – der Fall beim sogenannten Höhenschwindel: Das Gleichgewichtsorgan vermittelt Standfestigkeit – die Augen Bodenlosigkeit, dies wird mit Unsicherheit bewertet und erlebt. Ähnliches gilt für die sogenannte Reisekrankheit und massiv körperlich für die »Seekrankheit«. Ein schon weniger offensichtlicher, häufiger seelischer Schwindelzustand, in dem diese Komponenten eine entscheidende Rolle spielen, wurde von den Neurologen Brandt und Dieterich 1986 als »phobischer Attackenschwankschwindel« bezeichnet. Dieser Schwindel ist charakterisiert durch die Kombination eines Benommenheitsschwindels mit subjektiver Stand- und Gangunsicherheit, obwohl die Betroffenen stehen und gehen können. Einen solchen Schwindel erleiden Patienten typischerweise in bestimmten sozialen Situationen (Kaufhäuser, Konzerte, Besprechungen) oder angesichts typischer auslösender Sinnesreize (Brücken, leere Räume, Straßen). Hinzu kommt in der Situation oft eine zunehmende Vernichtungsangst. Bei der Auslösung dieses Schwindels wird eine Fehlabstimmung zwischen dem Gesehenen und dem Empfundenen durch eine ängstliche Eigen-Beobachtung vermutet. Dies führt dazu, daß bisher gewohnte aktive Handlungsweisen (Sicht- und Handlungsmuster) als passive Schein-Beschleunigungen und Schein-Bewegungen erlebt werden. Typischerweise fühlen sich die Betroffenen organisch krank. Sie klagen dabei über den »Schwindel«. Nicht die – warum auch immer sich eingestellte – ängstliche Beobachtung hat für sie das Schwindelgeschehen ausgelöst, sondern sie glauben – verständlicherweise –, daß der Schwindel die schreckliche Angst ausgelöst habe. Dieses Erscheinungsbild ist sehr häufig. Das Verdienst von Brandt und Dieterich besteht darin, den psychogenen Schwindel qualifiziert in die Diskussion eingebracht zu haben. Bei genauerem Hinsehen, so der Hinweis von Frau Eckhardt-Henn, lassen sich viele Erscheinungsformen des phobischen Attackenschwindels mit dem zentralen Element der Angst auf die nun weiter auszuführenden Angst-Erkrankungen und depressive Erkrankungen zurückführen, die typischerweise mit Schwindel einhergehen können. 2. Schwindel statt unangenehme Gefühle Nun gehen seelische Erkrankungen, wenn nicht gar regelhaft, mit Angst einher. Dabei ist Angst an sich ja nichts schlechtes. So ist es absolut sinnvoll, in tatsächlich gefährlichen Situationen sein Handeln noch einmal zu überdenken oder sich gar »instinktiv« auf die Flucht zu begeben (10-m-Turm ohne Wasser). Das gleiche gilt auch für die Angst, wenn im seelischen Gefüge Gefahr droht. Nur kann man hier nicht einfach räumlich weglaufen. Hinzu kommt, daß sich Seelisches oft körperlich äußert, ohne daß das eigene Bewußtsein gleich »wissen« kann, worauf zu achten und was zu ändern ist. In diesem Rahmen kann der Schwindel statt der Angst in den Vordergrund beziehungsweise in das Bewußtsein treten. Der Schwindel ist dabei oft das einzig sichtbare Zeichen einer seelischen Erkrankung. Schwindel kann aber auch statt etwa für Lust oder Ekel, aber auch für Wut empfunden werden. Dabei zeigen sich aus der Dynamik der seelischen Vorgänge (psychodynamisch) einige typische Konflikte und/ oder Grundsituationen in folgenden Kern-Bereichen: Konflikthafte äußere Lebensbelastungen. Besonders nach Trennungen und Verlusten kann es zum Auftreten von Schwindelphänomenen kommen, ohne daß der depressive Inhalt dem Patienten bewußt wird Fehlende Konflikt- und Gefühlswahrnehmung Abhängigkeitsentwicklungen im Widerspruch mit Selbständigkeitswünschen. Diese können typischerweise bei der Ablösung von den Eltern, aber auch von Vertrautem und »Heimatlichem« gesehen werden. (Dies kann auch die Auseinandersetzung mit dem Chef oder der KV oder die – meist schwierige – Entscheidung für eine eigene Praxis sein) Tatsächliche Unterwerfung im Widerspruch mit dem Wunsch nach Kontrolle Versorgungswünsche im Widerspruch mit Selbständigkeitsbestrebungen Selbstwertkonflikte, Gewissens- und Schuldkonflikte Sexuelle Konflikte und Identitätskonflikte 3. Schwindel als »Heilungsversuch« Ist die seelische Not so groß, daß die Möglichkeiten im Ertragen und Verarbeiten »schwinden«, so können Menschen im Schwindel auch in die Verarbeitungsformen und die Bedürftigkeit früherer Kindheitsheitsstufen »zurücksinken«. Als solch ein »regressives« Phänomen kann Schwindel ein Symptom dafür sein, daß dem Patienten tatsächlich der Grund unter den Füßen verloren geht. Dabei kann der hartnäckigen Suche nach Hilfe sogar eine stabilisierende Funktion zukommen. Dies kann gelingen, wenn der Betroffene sich so intensiv auf den Schwindel und seine Bewältigung, auch mit Hilfe intensivster Suche nach Ärzten und Heilern, konzentriert, daß es ihm dadurch möglich wird, ein Abgleiten in eine massive seelische Erkrankung (Psychose) zu verhindern. Last not least finden sich natürlich auch organische Ursachen für einen seelisch erlebten Schwindel. Dazu gehören alle Formen der geistigen Störung, der Demenz, zum Beispiel bei Alzheimer-Erkrankung oder anderen Erkrankungen mit Einschränkung des Denkens und der Gedächtnisleistungen. Es können aber auch Krankheiten sein, die durch schädigende Substanzen, am häufigsten Alkohol, hervorgerufen sind. Der reaktive psychogene Schwindel bei otologischen Erkrankungen Kommen wir nun zu psychogenen Erkrankungen bei otologischen Erkrankungen, die oft reaktiv sind. Der M. Menière geht typischerweise einher mit organisch bedingtem Schwindel. Aber nicht jeder Schwindel bei M. Menière ist ein innenohrbedingter Schwindel. So können wiederholte Menière-Schwindelattacken mit zunehmender Dauer der Erkrankung zu einer zusätzlichen, psychogenen Schwindelkomponente führen. Die Patienten schildern dies in etwa wie folgt: man sei taumelig, nicht standfest, wackelig, aneckend, wirr im Kopf, man hätte ein dröhnendes Gefühl und oft sehr viel Angst. Ganze Tage seien nun »Menière-Tage«. Es fehlt aber der für die innenohrbedingte Menière-Attacke typische Nystagmus. Dies entspricht einem reaktiven, psychogenen Schwindel-Zustand. Wie kann es nun bei der an sich »organischen Schwindelerkrankung« zu dem psychogenen Schwindel kommen? Ein großer Teil der Entstehung und insbesondere der Aufrechterhaltung der psychogenen Schwindelproblematik ist durch Mechanismen der klassischen und der operanten Konditionierung im Sinne der Lerntheorie gut erklärbar. In seinem klassischen Experiment bewirkte Pawlow bei seinen Hunden, daß diese auf eine Glocke wie auf einen Futterreiz reagierten. Ähnliches gilt auch für das Menière-Geschehen. Zunächst löst nur das Innenohrgeschehen aus: Dreh-Schwindel Unsicherheit Angst und Panik sowie »vielfältige« vegetative Symptome Bei entsprechender Sensibilität können dann bestimmte Begleitumstände ebenfalls auslösend für das Erleben eines Schwindels und Angst- und Panik-Geschehens wirken. Diese Begleitumstände sind insbesondere die räumliche Situation oder die Konflikt-Situation, in der der Anfall geschah oder sich wiederholte ein in der Lautheit zunehmender Tinnitus, der auch dem organisch bedingten Anfall vorausging eine Kopfbewegung die Uhrzeit oder ein anderer »Reiz«, der im Verlauf der sogenannten »Reizgeneralisierung« immer unspezifischer werden kann Die dabei empfundene Angst selbst wiederum kann wie Schwinden und Schwindel empfunden werden, was einen dauerhaften Prozeß des Angst-Schwindels und der Schwindel-Angst einleiten kann. So kann sich sogar ein von dem organischen Geschehen unabhängiges Krankheitsbild etablieren und der psychogene Schwindel sich selbst dann verfestigen, wenn das Gleichgewichtsorgan längst seine Funktion verloren hat. Ungünstig kommt hinzu, daß zunehmend mehr Elemente immer wieder durch real innenohrbedingte Drehschwindelattacken verstärkt werden können. Wichtig zu betonen ist, daß diese Mechanismen unbewußt verlaufen. Wir untersuchten zwischen 1994 und 1997 96 Menière-Patienten, die sich stationär in unsere Behandlung begaben. Bei 57 Patienten (59 Prozent) fanden sich reaktiv psychogene Schwindelanteile. Diese Patienten litten mehr, länger und schwerwiegender unter dem psychogenen Schwindel als unter den – dafür relativ seltenen – innenohrbedingten Drehschwindelattacken. Schwindel nach einer »abgeschlossenen« körperlichen Erkrankung Der akute einseitige Gleichgewichtsausfall Der akute einseitige Gleichgewichtsausfall ist nun im Gegensatz zum M. Menière ein einmaliges Ereignis. Dabei kann es aus völligem Wohlbefinden heraus schlagartig zu einem für mehrere Tage andauernden, heftigen Drehschwindel kommen und die Betroffenen werden so auch meist als Notfall ins Krankenhaus eingeliefert. In der Regel bessern sich die Beschwerden innerhalb von Tagen und verschwinden meist nach 2–3 Wochen vollständig und dauerhaft, es sei denn die Schwindelmedikation verhindert die Kompensation. Was bleiben kann ist die Angst Ein Gleichgewichtsausfall kann so erschütternd und existentiell bedrohlich erlebt werden, daß bisher vermutete Lebenssicherheiten als schwindend und schwindelnd gefährdet erlebt werden können. Dies scheint insbesondere bei den Patienten der Fall, die ihr Leben bisher in sehr geordneten Bahnen und scheinbar ohne jede Angst organisiert hatten oder sie scheinbar angstfrei herausgefordert hatten. Wie im Märchen »Von dem, der auszog, das Fürchten zu lernen«, schienen sie »keine Angst vor gar nichts« gehabt zu haben. Nun wurden sie durch die am eigenen Körper erlebte Schwindelattacke so erschüttert, daß eine nachhaltige Unsicherheit und in Fragestellung des Gleichgewichts mit nagendem Zweifel als psychogener Schwindel bleiben kann. Darüber hinaus gibt es Anhaltspunkte für die Vermutung, daß selbst bei diesem so klaren organischen Schaden psychosomatische Gesichtspunkte in der Vorphase eine wichtige Rolle spielen können, wozu wir aus unserer Klinik einige Fallbeispiele geben können. Bei jüngeren Patienten (etwa im Alter von 18 bis 25) könnte es sich manchmal um eine körperlich erlebte Heranwachsens-Krise unter dem Druck heftiger und wenig beherrschbarer Gefühle handeln. Hinzu kann ebenfalls ein reaktiver psychogener Schwindelanteil kommen mit ähnlichen Mechanismen und Ergebnissen, wie dies für den M. Menière beschrieben wurde. Diagnostik Die Grundlage der Diagnostik ist eine gründliche Erhebung der Krankengeschichte und eine gute neurootologische und allgemeinmedizinische Untersuchung. Die Krankengeschichte ist bei Schwindelerkrankungen die wichtigste Grundlage überhaupt. Sie führt in bis zu 90% der Fälle schon zur Diagnose. Im Idealfall werden dabei körperliche und seelische Momente deutlich. Leider sprengt ein solch zeitlich aufwendiges Vorgehen meist den Zeitrahmen in der Praxis. Es ist aber ein Anliegen, dem sich die Psychosomatik (s.u.) grundsätzlich angenommen hat. Grob gilt, daß jeder Dauerschwindel ohne Nachweis einer Gangstörung oder Hirnnervenbeeinträchtigung am ehesten seelisch zu erklären ist, da nahezu alle organisch bedingten Schädigungen mit Schwindel meist nach wenigen Wochen kompensiert werden. Wichtige Ausnahmen sind Hirntumoren oder andere bleibende Schäden im zentralen Nervensystem. Auch gilt, daß, je vielfältiger die Beschwerden erlebt und geschildert werden, desto eher ein psychogener Schwindel vorliegt. Voraussetzung ist, daß auch mit Frenzel-Brille kein Spontannystagmus festgestellt werden kann. Die somatische Untersuchung sollte so angelegt sein, daß auch in Frage stehende seltene Erkrankungen wie eben die eingangs erwähnte Multiple Sklerose oder auch zentrale Tumoren ausgeschlossen werden können, so daß eben oft doch ein CT oder eine Kernspintomographie notwendig wird. Über das Nötige hinaus sollte bei einem Verdacht auf einen psychogenen Schwindel möglichst jede nicht zwingende Untersuchung unterbleiben, denn hier gilt: Jede unnötige Untersuchung produziert unnötig viele fraglich pathologische Befunde. Nun reicht aber für die Annahme eines psychogenen Schwindels nicht nur die Abwesenheit des organischen Befundes, sondern es ist zwingend eine psychologische Diagnose notwendig, die das Schwindelgeschehen tiefenpsychologisch fundiert oder aus der Kenntnis der Lerngeschichte stimmig erklären kann. Dazu dient das sogenannte diagnostische Erstinterview, das in der Regel nicht nur einen Termin beinhaltet, sondern meist insgesamt 5 probatorische Sitzungen. Dabei geht es im wesentlichen darum, auch die seelischen Anteile des Schwindels zusammen mit dem Patienten zu verstehen und danach zu forschen, was den Schwindel über die mögliche organische Ursache hinaus aufrecht erhält, verstärkt und/oder ihn weniger werden läßt. Es können psychologische Fragebögen eingesetzt werden, wobei es allerdings keine standardisierten Schwindel-Fragebögen gibt. Hingegen existieren psychologische Fragebögen für die depressive Komponente oder die Angstkomponente oder, um sogenannte Kontrollüberzeugungen abzufragen. Was die Diagnostik schwer macht, ist, daß es moralisch immer noch weitestgehend »verpönt« ist, seelisch zu erkranken. Anders als bei einem Stoffwechsel-Leiden, einem selbst durch Fahrlässigkeit zugezogenen Beinbruch oder bei einer Entzündung wird hier immer gleich die Frage des »Selbstverschuldens«, des »Simulierens« und des »Anstellens« gestellt. Hinzu kommt ein objektives Problem des Erkennens: Körperliche Krankheiten offenbaren sich dem Betroffenen durch Anzeichen von Schmerz, Fieber, Lähmung oder sichtbare Körperveränderungen. Solche Symptome haben meist »be-greif-baren« Charakter. Seelische Veränderungen werden dagegen als ganzheitliche, oft »un-be-greif-liche« Störungen erlebt. Zudem hat die Seele nicht die Möglichkeit, sich einfach verständlich in Sprache oder gar »rational« auszudrücken, sondern bedarf anderer Überbringer der Botschaft. Dies sind oft körperlich empfundene Beschwerden. So ist es verständlich, daß gerade beim seelisch bedingten Schwindel die Patienten oft fest davon überzeugt sind, daß der Schwindel organisch begründet sein muß. Seelische Ursachen erscheinen unannehmbar, unglaublich und anmaßend. So durchlaufen Schwindel-Patienten oft – in ihrer Not – eine wahre Odyssee von verschiedenen organisch behandelnden Experten, die in der Regel nur feststellen können, daß auf ihrem Gebiet nichts festzustellen ist. Aber dennoch sind die Schwindel-Empfindungen sehr real und vor allem behandlungsbedürftig. Therapie Zur Therapie gehört an erster Stelle eine gute, ent-ängstigende Aufklärung. Diese sollte möglichst anschaulich, auch mit Schaubildern erfolgen und das beinhalten, was hier an somatischen Aspekten ausgelassen werden konnte. Dabei sollte weniger das »Nicht gefundene« betont werden, sondern dem Patienten die notwendige Sicherheit vermittelt werden, daß für die Bewältigung des Schwindels eine gute körperliche Grundlage vorhanden ist. Ziel muß dabei sein, den Patienten zum Handeln und Üben zu ermutigen, aber unter Auslassung von als demotivierend empfundener Bemerkungen wie: »Stellen Sie sich nicht so an«. Dies kann die Angst wesentlich reduzieren und meistens damit – auch schon – das Schwindelgefühl. Dies gilt auch und gerade für Schwindelerkrankungen, die einen körperlichen Anteil haben. So ist es hilfreich, erklärt zu bekommen, warum nach einem ehemals körperlichen Schaden nun noch ein Restschwindelzustand übrig bleiben kann, wie etwa bei einem Schädel-(Hirn)-Trauma mit Gleichgewichtsausfall einem Vestibularis-Ausfall oder nach wiederholten Menière-Anfällen Zu unserem Spezialgebiet, dem M. Menière, haben wir die Patienten angeleitet, selbst unterscheiden zu lernen, wie sich der psychogene Schwindel von einem leider jederzeit möglichen innenohrbedingten Schwindel unterscheidet. Sinnvoll kann dann auch der Kontakt zu den Selbsthilfeorganisationen werden: Deutsche Tinnitus-Liga e.V., Postfach 349, 42353 Wuppertal, Telefon 02 02 / 24 65 20, und K.I.M.M. Kontakte und Informationen für M. Menière e.V., Kastanienweg 5, 71404 Korb, Telefon 0 71 51 / 6 41 13, Fax 0 71 51 / 69 05 99. Sinnvoll und oft notwendig ist ein allgemeines oder auch spezifisches – körperliches – Gleichgewichtstraining, daß über das Lernen am Erfolg oder dem Lernen aus Erfahrung, also klassisch verhaltenstherapeutisch, neue Zuversicht in das Funktionieren des Gleichgewichtssystems schafft. Zeigt sich der Schwindel als Ausdruck einer Depression, einer lebensgeschichtlichen Krise oder anderer überwiegend psychogen zu verstehenden Komponenten, so ist auf jeden Fall eine Hinzuziehung und in der Regel dann auch eine Weiterbehandlung durch den Fachmann, das heißt durch den ärztlichen oder psychologischen Psychotherapeuten sinnvoll oder zwingend. Dabei gilt auch für psychogene Erkrankungen, daß eine frühzeitige Bearbeitung durchaus bessere Ergebnisse zeigen kann als eine Bearbeitung eines chronifizierten Verlaufs. Trotzdem stimmt es auch, daß keine Psychotherapie ohne entsprechende Motivation des Patienten selbst gelingen kann, und die stellt sich leider eben oft erst über das Leiden her. Zusammenfassung Der psychogene Schwindel ist häufig und bei guter Diagnostik und basal guter medizinischer Behandlung meist gut therapierbar. Grundlage der Therapie und ein wichtiger Pfeiler in der Prophylaxe eines reaktiv psychogenen Schwindels ist ein gutes medizinisches Counselling. Dieses sollte die Patienten kognitiv und emotional in ihrer Not, aber auch entlang ihrer – weiterhin bestehenden – Möglichkeiten erreichen. Hinsichtlich der psychogenen Komponente hat schon die Aufklärung über das mögliche Wirkgeschehen angstvermindernde Effekte. Je nach Indikation ist ein Gleichgewichtstraining und eben auch eine Psychotherapie indiziert und hilfreich. Literatur Brandt T, Dieterich M (1986): Phobischer Attackenschwankschwindel. Münch Med Wschr 128, 247–250 Diener HC, Fetter M (1991): Schwindel. Ursachen und Behandlung. Edition Medi Pharm, 104 S. Eckhardt A, Tettenborn B, Krauthauser H (1996): Schwindel und Angsterkrankungen – Ergebnisse einer interdisziplinären Untersuchung. 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