Dr. med.  Helmut  Schaaf,  
Oberarzt der Tinnitus Klinik Dr. Hesse, Bad Arolsen, (ab 1.1.2009)
      Landesärztekammer Hessen (BRD)

Bericht vom 11. nationalen Treffen
der Klinikvertreter zur stationären Tinnitus - Behandlung

Auf Initiative der deutschen Tinnitus Liga (DTL) trafen sich am 19.1. 2008 bereits zum 11. Mal Vertreter der Kliniken, die im stationären Rahmen Tinnitusbehandlungen anbieten zu einem jährlich stattfinden Qualitätssicherungs- und Diskussionsforum in der Habichtswald Klinik Kassel. Unter Vorsitz von Prof. Dr. Goebel (Prien) zeigte sich erneut - trotz der teilweise verschiedenen Interessen der Leistungsanbieter - ein atmosphärisch freundschaftliches gemeinsames Interesse an den Behandlungsmöglichkeiten für die von Tinnitus betroffenen Patienten, wobei die Behandlungsansätze von HNO-ärztlich geleiteten Kliniken bis hin zum strikt psychosomatisch-psychotherapeutischen Vorgehen mit allen lokalen Varianten und Besonderheiten unterschiedlichster Rehabilitationsbehandlung reichen.
Entgegen allen Unkenrufen berichteten durchweg alle Klinikvertreter von einer zunehmenden Nachfrage der stationären Tinnitusbehandlung. Vermutet wurde, dass ein wesentlicher Grund die noch schwieriger gewordene Versorgung von Tinnituspatienten im ambulanten Sektor sein könnte, so dass die für den Patienten meist notwendige Vernetzung zwischen HNO-Symptom und psychischer Beeinträchtigung erst im klinischen Rahmen geleistet werden kann, was den Nachteil hat, dass die Symptomatik oft schon chronifiziert ist.
Über eine regional begrenzte Ausnahme konnte der Ltd. Psychologe der Paracelsus Klinik in Niedersachsen K. Herrmann berichten. Im Rahmen eines Modellprojektes zur integrierten psychosomatischen Versorgung wurden die umliegenden Fach- und Hausärzte geschult, die psychische Symptomatik beim Patienten dahingehend einzuschätzen, ob die Möglichkeiten und realen Ressourcen der ambulanten Psychotherapie erschöpft sind oder ob - nach entsprechender Testdiagnostik - ein rascher stationärer Aufenthalt in einem psychosomatischen - statt einem psychiatrischem - Behandlungsrahmen notwendig wird. Dafür garantiert die Klinik - auch bei entsprechend psychisch betroffenen Tinnitus-Patienten - kurzfristig die Akutversorgung der psychischen Komponente. Zudem steht sie ggf. für eine eventuell weiter notwendige Nachversorgung zur Verfügung, wenn sich keine ambulante psychotherapeutische Weiterbehandlung finden lässt. Der Pferdefuß ist wie immer die Finanzierung, die günstiger ist als eine stationär psychiatrische Versorgung und dem Anbieter die notwendigen Mittel verschafft, dafür aber den Ressourcentopf im ambulanten Gefüge mindert.
Herr Horn, der leitende Arzt der Klinik Berus, berichtete über Erfahrungen aus einem Achtsamkeitstraining bei Tinnitus-Patienten und konnte positive Ansätzen, insbesondere in Ergänzung zu den direkten Tinnitusverfahren, aufzeigen. In einer Arbeitsgruppe wurden unter Leitung von Dr. L. Hasse, Dipl. Psychologe in der Inselklinik Heringsdorf, die Möglichkeiten und Schwierigkeiten zur Motivierung für eine psychosomatische Betrachtungsweise diskutiert.
In einer zweiten Arbeitsgruppen bot Dr. Zeh, Chefarzt der Kaiserberg-Klinik, eine Arbeitsgruppe zur Bewertung des Leistungsvermögens bei Patienten mit Tinnitus an, wobei die Schwierigkeiten der oft sehr unterschiedlichen Einschätzungen der Patienten und der an Bewertungsauflagen gebundenen Behandler aufgezeigt wurden. Hier stehen die Behandler oft in dem Dilemma, zwischen therapeutischem Verständnis und gesetzlich vorgegebenen Gutachterfunktionen unterscheiden zu müssen, was eher für eine Trennung beider Funktion spricht, die allerdings meist nicht zu realisieren ist.
Nachdem beim letzten Treffen vor allem über Hyperakusis (s. Schaaf (2006): Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie der Hyperakusis. forumHNO 8/ 2006 S. 152 - 162 und http://www.drhschaaf.de/SchaafHyperakusis.pdf) diskutiert wurde, stand dann inhaltlich diesmal die Schwerhörigkeit im Vordergrund der Debatte. So wurde lange diskutiert über den Vortrag von Dr. Seidler aus der Bosenbergklinik, der in den letzten 2 Jahren insbesondere die Hörsituation und die Versorgung mit Hörgeräten seiner überwiegend über die BFA zugewiesenen Patienten evaluiert hat.
Nach den Hilfsmittelrichtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen können Hörgeräte dann verschrieben werden, wenn
bei beidseitiger Schwerhörigkeit der (tonaudiometrische) Hörverlust auf dem besseren Ohr 30 dB oder mehr in mindestens einer der Frequenzen zwischen 500 und 3000 Hz beträgt und die Verstehensquote für einsilbige Worte auf dem besseren Ohr bei 65 dB nicht größer als 80 % ist.
bei einer einseitigen Schwerhörigkeit muss der tonaudiometrische Hörverlust bei 2000 Hz oder mindestens bei zwei Prüffrequenzen zwischen 500 und 3000 Hz 30 dB erreichen.

Dr. Seidler kam zu der - in seinen Ausmaßen doch überraschenden - Erkenntnis, dass über 80 % der bei ihm behandelten Tinnituspatienten zumindestens einseitige, teilweise sogar beidseitige hochgradige Schwerhörigkeiten aufwiesen, die meist nicht adäquat versorgt wurden. Diese Zahlen konnten insbesondere von Dr. Zeh aus Bad Nauheim und der Klinik in Bad Arolsen bestätigt werden, wobei alle drei Klinikvertreter frühzeitig Hörgeräte empfehlen und einsetzen, wenn ein störender Tinnitus hinzukommt.

So wird der Tinnitus wird bei Schwerhörigen auch deswegen vermehrt wahrgenommen, weil die überdeckenden Außengeräusche fehlen. Deswegen kann bei schwerhörigen Menschen mit Tinnitus-Leiden ein Hörgerät oft Wunder bewirken. Dies gilt nicht nur für den Ausgleich des Hörvermögens, sondern auch für die Tinnitus-Habituation.
Insbesondere bei "grenzwertigen" Hörsituationen bevorzugen die oben genannten Kliniken eher eine Hörgeräteversorgung als einen "Rauscher". Rauschgeräte geben kontinuierlich ein "weißes" breitbandiges Geräusch ab. Dabei vergrößert das breitbandige Rauschen als an sich unbedeutende Hintergrundinformationen das Hör-Angebot. Das wichtigste darin ist, dass dies unbewusst, schon in Hirnzentren weit unterhalb der bewussten Wahrnehmung, geschieht.
Die Versorgung muss immer mit offenen Ohrpaßstücken erfolgen, damit auch das "normale Hören" weiterhin ungehindert erfolgen kann! Im Ohr getragenen Noiser oder Rauscher sind nicht sinnvoll, denn sie erschweren das Hören. So tragen sie allein dadurch zur möglichen Verstärkung des Tinnitus-Eindrucks bei. In seiner Lautstärke soll das Rauschen deutlich unter der Intensität des Tinnitus liegen. Damit unterscheiden sie sich von dem in der Tinnitustherapie lange verwandten "Maskern".
Liegt das Hörvermögen noch über der Schwerhörigkeit, die eine Hörgeräteversorgung bedingen sollte, aber schon deutlich unterhalb des noch guten Hörens, so führen Rauscher meist dazu, dass die schon eingeschränktem Hörvermögen die Hörfähigkeit behindert wird.

So sollten "Rauscher" überwiegend auf normakuse Tinnituspatienten beschränkt sein.

Dennoch kam ebenso der Hinweis, dass bei einem anderen Patientengut ein deutlicher Anteil von Tinnitus-Betroffenen zu finden ist, bei denen auch ohne akute Hörstörungen und selbst bei Normakusis der Tinnitus quälend in die Wahrnehmung gekommen ist. Dann zeigen sich viele seelische Erkrankungen - bei den oft für den Einzelnen relevanten Veränderungen und Brüchen - wesentlich am Leiden am Tinnitus beteiligt. In diesem Fall kann ein - oft schon vorher vorhandener, aber bis dahin nicht als quälend empfundener - Tinnitus deutlicher in die Wahrnehmung rücken und in den Vordergrund des Beschwerdebildes treten - auch bei weitestgehender Normakusis. Modellhaft vermutet man eine Schwächung der "Hörfilter". So kann aber der Tinnitus etwa ein möglicherweise erstes, für den Patienten hörbares Zeichen einer seelischen Not oder Krise ist. Es äußert sich der Körper da, wo die Seele sich nicht verständlich machen kann. Die - dem Patienten und natürlich auch dem Umfeld nicht bewusste - Gefahr liegt allerdings darin, dass der Schrei nach Hilfe auf die körperlich empfundene (somatisierende) Komponente beschränkt bleibt. Erst wenn über und hinter dem Tinnitus-Leiden die körperlich ausgedrückte, aber seelisch getriebene Not verstanden und bearbeitet wird, kann aus der Krise auch eine Chance und Herausforderung werden.
So bleibt in beiden Fällen der Hinweis auf die Notwendigkeit einer suffizienten audiologischen Diagnostik bei den Tinnitus-Patienten von hoher Handlungsrelevanz.
Idealtypisch sollte beim Leiden am Tinnitus die Behandlung u.a. vier Dinge zusammenführen:
1. Eine medizinisch fundierte Diagnose und eine für den Patienten nachvollziehbare Aufklärung und Führung,
2. eine psychotherapeutische Bearbeitung,
3. eine Hörgräteversorgung und Hörtherapie,
4. die Arbeit an der Wahrnehmung.

Deutlich wurde aber auch für alle Tinnitus Kliniken, dass die Selbsthilfegruppen und ihre Vertreter, die Deutsche Tinnitus Liga , weiter eine notwendige Stütze - aus Sicht der Klinikvertreter - vor allem der Nachversorgung ist, die kaum hoch genug eingeschätzt werden kann.

HS 1/ 2008