Schaaf, H. und G. Hesse (1999):

Die Tinnitus
Retraining Therapie
(TRT)

aus:
Psychomed 11/3 1999, S. 170-173

Email:
Hschaaf@tinnitus-klinik.de


0,5 % der bundesrepublikanischen Bevölkerung, Tendenz steigend, leiden unter diesem Wahrnehmungsphänomen und zeigen dabei auch zunehmend psychovegetative Symptome.
Dabei sei angemerkt, daß es eine beachtliche Entwicklung gibt, sich etwa im Rahmen von Somatisierungsstörungen über den Tinnitus und anläßlich des Tinnitusleidens auch in seiner psychologischen Not äußern zu dürfen.

Tatsache ist, daß wir es mit der Zunahme einer chronischen Erkrankung zu tun haben, die or-ganisch primär im Bereich der HNO Heilkunde zu suchen ist, dort aber nicht immer ausrei-chend behandelt werden kann.

Hier zeigt sich oft das von Watzlawick so treffend beschriebene Phänomen, daß jedes weitere Bemühen über die notwendige und berechtigte Akutversorgung hinaus oft das Krankheitsausmaß steigert.

Ein wesentlicher Grund dürfte darin liegen, daß für eine Wahrnehmungserkrankung wie dem Tinnitus andere, teilweise gegensätzlich erscheinende Regeln gelten als für somatisch reparable Störungen. So führt alles, was die Aufmerksamkeit steigert, zur Steigerung der Wahrnehmung, auch und gerade wenn das Symptom "ausgeschaltet", "ausgeheilt" oder "ausgelöscht" werden soll.

Sinnvoller ist es, zumindestens teilweise die organmedizinisch gut gelernten Wege zu verlassen und mit dem Patienten Wege zu entdecken und zu entwickeln, den Tinnitus in der Wahrneh-mung zu mindern. Berechtigtes Ziel kann dabei sein, mit dem Tinnitus ebenso gut leben zu können wie ohne den Tinnitus, wenn nicht eine Schwerhörigkeit und/oder eine Schwindelerkrankung oder eine andere medizinische Sonderform dazugekommen ist.

Dann kann entweder eine apparative Versorgung und/oder zusätzliche therapeutische Hilfestellungen nötig sein.

Die "Tinnitus Retraining Therapie" (TRT) trägt dieser Entwicklung und dieser sich weiter durchsetzenden Erkenntnis im Problemfeld der Tinnitusbehandlung Rechnung.

Den Begriff des Retrainings verdanken wir der wissenschaftlichen Arbeit der Arbeitsgruppe um Pavel Jastreboff in Baltimore und Jonathan Hazell in London, die diesen Behandlungsansatz wissenschaftlich untermauert und ein schlüssiges Konzept erarbeitet haben.

Erste Veröffentlichungen hierzu erschienen 1990, die klinische Anwendung der Therapie wurde 1993 vorgestellt.
Auf dem internationalen Tinnitus-Kongreß 1995 in Portland, USA, nahm die Diskussion um die Retraining-Therapie großen Raum ein, danach erschienen auch erste Artikel in Deutschland zu dem Thema.

Bereits auf dem 3. Bad Meinberger Tinnitus-Symposium der Selbsthilfeorganisation auf diesem Gebiet, der Deutschen Tinnitus-Liga (DTL), wurde 1995 in Diskussionsbeiträgen auf die Therapie eingegangen. Auf wissenschaftlichen Kongressen in Deutschland wurden erste Erfolge berichtet, so besonders von Hesse und Biesinger, wobei diese auf schon bestehende Konzepte psychosomatisch orientierter Behandler und Autoren wie Goebel, Ganz, Tönnies und Kellerhals, Feldmann, v. Wedel und Lenarz zurückgreifen und aufbauen konnten.

Übersetzt bedeutet "Retraining" umtrainieren.

Hinter diesem Begriff verbirgt sich als kleinste Gemeinsamkeit aller unterschiedlichen Interpretationsformen die Einsicht, daß Tinnitus nun nicht mehr als auszulöschende Hörsensation gelten darf, sondern daß Aktivitäten benötigt werden, die Tinnitus-Wahrnehmung zu verändern.

Es soll gelernt werden, das Ohrgeräusch nicht mehr wahrzunehmen.

Während der Tinnitus vorher störend und bedeutsam für den Patienten war, soll er durch die Therapie unbedeutend werden dürfen.

Rauscher

Das Hauptprinzip dieses Konzeptes beruht auf einer Erhöhung der akustischen Hintergrundinformation, die in der Hörverarbeitung die Erkennung des Tinnitussignals erschweren soll. Dies kann aktiv durch Einbeziehung konkreter Umweltgeräusche und passiv - bei nicht Hörgerät-pflichtigen Menschen - durch das Tragen eines sogenannten Rauschgenerators, "Rauschers", "Noisers" etc. ermöglicht werden.
Diese werden im Prinzip wie ein Hörgerät getragen und geben kontinuierlich ein "weißes", breitbandiges Geräusch ab.
Die Versorgung muß immer mit offenen Ohrpaßstücken erfolgen, damit auch das "normale Hören" weiterhin ungehindert erfolgen kann. In seiner Lautstärke liegt das Rauschen deutlich unter der Intensität des Tinnitus.

Damit unterscheiden sich die Rauscher von den in der Tinnitustherapie lange verwandten "Maskern", der den Tinnitus übertönte mit dem Effekt, daß das Gerät in aller Regel, spätestens nach drei Monaten, nicht mehr benutzt wurde.

Dieses Vorgehen kann auf die Dauer dazu beitragen, daß neuronale Verknüpfungen verändert und letztendlich Wahrnehmungsmöglichkeiten neu erlernt werden können.

So vergrößert das breitbandige Rauschen als an sich unbedeutende Hintergrundinformation das akustische Angebot schon in Hirnzentren weit unterhalb der bewußten Wahrnehmung, also subcortical.
Dabei wird die mittlere Aktivität der Nervenbahnen im Hörsystem erhöht und erschwert die Erkennung des Tinnitussignals und die sogenannte Habituation, die Gewöhnung, wird gefördert.


Hörgeräte

Nun ist Schwerhörigkeit ist oft ein deutlicher Bestandteil des Tinnitusleidens und oft auch de-ren direkte Ursache. Tinnitus wird bei Schwerhörigen schon deswegen vermehrt wahrgenommen, da die überdeckenden Außengeräusche fehlen.

Deswegen kann bei schwerhörigen Menschen mit Tinnitus-Leiden ein Hörgerät oft Wunder bewirken, nicht nur im Ausgleich des Hörvermögens, sondern auch bei der Tinnitus-Habituation.

Ein Hörgerät entlastet und man muß sich nicht mehr so stark konzentrieren, um etwa Unterhaltungen folgen zu können, was ebenfalls den Tinnitus laut erscheinen lassen kann.
Das bei den herkömmlichen Hörgeräten meist unvermeidliche Grundrauschen fördert die Gewöhnung im obigen Sinne.


TRT ist mehr als nur die Verordnung eines Rauschers!!!

Nun ist das Therapieelement per zu verordnendem Apparat verführerisch und bleibt in der Regel leider oft das einzige, was primär den Anbietern therapeutischer Verordnungen ins Auge springt.

Übersehen wird dabei, daß der Rauscher lediglich ein Hilfsinstrument ist und auch durch Umweltgeräusche und ein aktives Geräuschtraining ergänzt oder ersetzt werden kann.

Allerdings ist das Tragen dieses kleinen Gerätes wesentlich einfacher und direkter sowie im Zusammenhang mit der ärztlichen Zuwendung auch wirksam.

Es erfordert die feste Bereitschaft des Patienten zur Mitarbeit, da das Rauschgerät 6 - 8 Stunden am Tag getragen werden muß.

Eine stimmige, in sich geschlossene und mit einer Qualitätskontrolle verbundene Definition des Retrainings gibt die "Arbeitsgruppe deutschsprachiger Audiologen und Neuro-Otologen der Deutschen Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie" (ADANO).

Sie definiert Retraining als ein Konzept, das auf der Basis "umfassender Diagnostik durch HNO-Ärzte und (!) Psychotherapeuten" und auf der Grundlage der Modellvorstellungen von Jastreboff und Hazell eine interdisziplinäre Therapie einleitet, die unter Zuhilfenahme akustisch apparativer Behandlungsmaßnahmen den Patienten in enger Anbindung weiter betreut.

Das Konzept setzt eine aktive Mitarbeit des Patienten voraus.

Die Indikation zur Retraining-Therapie wird gesehen wenn

· der Tinnitus zu einer Beeinträchtigung des Erlebens und/oder des Verhaltens des Patienten führt

· andere kausale Behandlungsmaßnahmen ausgeschlossen oder nicht indiziert sind

· eine durch einen Psychotherapeuten nach Exploration festgestellte Bestätigung der Behandlungsbedürftigkeit vorliegt

· im Tinnitusfragebogen nach Goebel und Hiller, der sich als Anhalt für die Schwere des Tin-nitus-Leidens etabliert hat,
ein Score von mindestens 40 (mittelschwer) von insgesamt 84 (sehr schwer) erreicht wird.

Wenn auch noch nicht integrierend psychosomatisch ausgerichtet, so beinhaltet diese Beschrei-bung immerhin psychische und somatische Aspekte.


Was kann dies nun praktisch bedeuten ?

Grundlegend ist eine ausreichende, in der Regel medizinisch durchzuführende Aufklärung und Begleitung des Patienten (Counseling), die - auch - kognitiv den Patienten bei seinem berechtigten Informationsbedürfnis erreicht.

Kann der Patient - für ihn nachvollziehbar! - überzeugt werden, daß der Tinnitus ein verstehbares und erklärbares Wahrnehmungsphänomen und kein Anzeichen für einen Tumor, eine Geisteskrankheit etc. ist, so ist die Grundlage geschaffen, sich nicht im Sinne eines negativen Regelkreises immer wieder dem bis dahin bedeutenden, weil auch gefährlichen und nicht vertrauten Phänomen zuwenden zu müssen.

Daher ist therapeutisch die stimmige Information über den Tinnitus und das "Sich-Vertraut-Machen" mit den Ursachen und Auswirkungen des Tinnitus eine wichtige Grundlage.
Dem dienen ein - möglicherweise wiederholtes - Gespräch mit einem kundigen Experten, einige gute Bücher (s. Literaturverzeichnis) und nicht zuletzt könnte spätestens hier der Kontakt zur Deutschen Tinnitus-Liga, Postfach 349, 42353 Wuppertal, (Tel.: 02 02 / 24 65 20) aufge-nommen werden, die über Selbsthilfe-Gruppen informiert und Basisinformationen zur Verfügung stellt.

Was kann der Tinnitus und was nicht?

Therapeutisch gilt es zu klären, was der Tinnitus alles kann und was er nicht kann! Tinnitus ist immer ein Symptom von "etwas anderem".

Dieses "Andere" kann z. B. eine Hörstörung oder eine Änderung in hörverarbeitenden Mustern sein, etwa auch aufgrund fehlender oder gestörter "Filter-Prozesse".
Letztere können aber bei unveränderter Hörsituation auftreten.

Deswegen kann der Tinnitus

· nicht von alleine, oder mit der Zeit lauter werden,
eher wird er mit der Zeit immer weniger laut wahrgenommen!

· nie der Grund für eine, ggf. weitere Hörverschlechterung sein

· alleine auch nicht "verrückt" machen.

· nie von außen lauter als 10 - 15 dB (entspricht Blätterrascheln oder Computergeräusch) über der Hörschwelle gemessen werden.

Ein weiteres wichtiges Element ist die psychologische/psychosomatische Unterstützung, die ansetzt am organischen Symptom und Be- und Verarbeitung fördert.

Auch hier öffnet sich ein breites Feld je nach Bedürfnislage des Patienten und Angebotsmöglichkeiten.

Die Palette reicht von den verschiedenen Formen der Musiktherapie über die Anwendung von Entspannungsverfahren bis hin zu klassischen, oft verhaltenstherapeutisch ausgerichteten Interventionen.

Grundsätzlich gefunden werden können viele Konstellationen etwa im Rahmen von Anpassungsstörungen und Somatisierungs - Erkrankungen.
Angerissen seien zwei typische Beispiele:

1. Der Tinnitus trifft auf einen bisher körperlich und seelisch gesunden Menschen und dies führt zu Nervosität, Konzentrationsstörungen, Schlafstörungen und oft einer depressiven Entwicklung.
Hierbei reicht es oft, sich auf die Folgen des Tinnitus zu konzentrieren und für den Patienten ungünstige Verhaltensmuster so zu bearbeiten, daß Leben möglich ist, wie es auch ohne Tinnitus denkbar wäre.

2. Der Tinnitus stellt sich in einer krisenhaften Situation ein, und wird dann subjektiv als Ursache des Problems angenommen.

Hier ist oft ein längerer psychotherapeutischer Prozeß indiziert.

Die stationäre Tinnitus-Therapie

Stationäre Therapie bei an sich meist ambulant zu behandelnden chronisch komplexen Tinnitus-Erkrankungen wird dann notwendig, wenn die ambulanten Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft sind und/oder wenn sich das Krankheitsgeschehen zunehmend verschlechtert.

Der Vorteil einer stationären Behandlung ergibt sich aus der institutionalisierten Zusammenarbeit und Therapieabstimmung der verschiedenen Therapeuten von den Ärzten, über die Psychologen bis zu den Pflege- und Bewegungstherapeuten.

Die stationäre Arbeit sollte dabei im wesentlichen vier Grundelemente enthalten:

1. Ernsthafte und medizinisch fundierte Aufklärung, gestützt auf eine umfassende neurootologische Diagnostik

2. Hör- und Geräuschtraining zur Habituation

3. Psychotherapeutische Bearbeitung

4. Integrative Körperarbeit

Zusammenfassung:

Die Tinnitus-Retraining-Therapie setzt sich - idealtypisch - zusammen

aus einem aufklärenden, kundigen und verständnisvollen Arzt,
einem aktiven, zugewandten, introspektionsfähigen Patienten
und ggf. einer psychotherapeutischen Unterstützung, die den Bedürfnissen des Patienten gerecht wird.

Apparative Hilfen werden insbesondere dann notwendig, wenn eine relevante Schwerhörigkeit vorliegt, dann kann der Tinnitus allein schon durch die Hörgeräte nahezu komplett in den Hintergrund gedrängt werden.

Die publizistisch und verkaufsökonomisch im Vordergrund stehenden sogenannten Rauscher sind als unterstützende apparative akustische Maßnahmen sinnvoll, sofern insbesondere keine versorgungspflichtigen Formen von Schwerhörigkeit vorliegen.

Im TRT sollte ein stabiles Patienten/Therapeutenverhältnis über zwei Jahre gesichert werden.


Dr. Helmut Schaaf, Oberarzt

Dr. Gerhard Hesse, Leitender Arzt

der Tinnitus Klinik Arolsen Große Allee 3, 34454 Bad Arolsen

Literatur:

1. Biesinger, E. (1996) Die Behandlung von Ohrgeräuschen. Stuttgart, TRIAS, S. 183 S.

2. Biesinger, E., Heiden C., Kreimel V (1998): Strategien in der ambulanten Behandlung des Tinnitus. HNO 2/98 S. 157-169

3. Feldmann, H. ,Lenarz, Th, von Wedel, H. (1992: Tinnitus. Stuttgart Thieme, 1992. S. 174

4. Ganz, F.J. (1989) Ohrgeräusche Stuttgart, Trias, 1989. S. 140

5. Goebel, G. (Hg.) (1992): Ohrgeräusche. Psychosomatische Aspekte des komplexen chronischen Tinnitus. Quintessenz, 325 S.

6. Goebel, G. (1997) Retraining - Therapie bei Tinnitus, Paradigmenwechsel oder alter Wein in neuen Schläuchen? HNO 9/97, 464 -468

7. Hallam, Richard (1996): Leben mit Tinnitus. Reinbeck: rororo S. 120

8. Hazell, J.W.P., Sheldrake, J. (1991) Hyperacusis and tinnitus . Proceedings of the Fourth International Tinnitus Seminar, Bordeaux, 1991, edited by Aran and Dauman, p.245-248.

9. Hesse G. (1998) Praktische Aspekte des Retrainings und der Hörtherapie. - In: Tinnitus Klinik Bad Arolsen (Hg.) (1998): Praktische Aspekte des Retrainings und der Hörtherapie und Besonderheiten bei Endolymph - Schwankungen. München, Wien: Profil. Arolser Schriften II

10. Hesse, G.(1999) Retraining-Therapie und Hörtherapie. Ein Lehrbuch. Stuttgart, Thieme 120 S.

11. Hesse, G., Nelting, M. u. Schaaf H. (Hg.) (1997) Tinnitus: Leiden und Chance. München, Wien: Profil S. 123

12. Jastreboff, P. J (1996): Neurophysiological Approach to Tinnitus Patients. American Jour-nal of Otology 17: 263-240

13. Jastreboff, P. J. (1996): Clinical Implication of the Neurophysiological Model of Tinnitus. Proccedings of the Fifth International Tinnitus Seminar 1995. Portland

14. Kellerhals, B., Zogg, r. (1996). Tinnitus-Hilfe. Ein Arbeitsbuch für Patienten und ihre ärzt-lichen und nichtärztlichen Helfer. Basel, Karger 1996, S. 87 S.

15. Nelting, M., Hesse, G., Schaaf, H (1998) Tinnitus Therapie mit Leib und Seele. München, Wien: Profil, S. 198

16. Schaaf, H (1997): Hören - ein hochkomplexer Vorgang mit phantastischen Täuschungs-möglichkeiten ... Anatomische und physiologische Grundlagen des Tinnitus-Leidens. 12-27. In Hesse, G., Nelting, M., Schaaf, H. (1997): Tinnitus: Leiden und Chance. München, Profil

17. Schaaf, H. (1998a): M. Menière. Ein psychosomatischer orientierter Leitfaden.
2. aktualisierte und völlig neu bearbeitete Auflage, Heidelberg, Springer S.121

18. Schaaf, H (2000): Klinik und psychosomatische Behandlungsansätze bei der Menièreschen Krankheit. - In: Goebel G (Hrsg.) Ohrgeräusche - Psychosomatische Aspekte des komple-xen chronischen Tinnitus. 2.Aufl., München

19. Schaaf, H. (1998c): Brummender und tönender Hörverlust: Endolymphschwankungen mit wechselndem Tieftontinnitus und wiederholter Tieftonverlust. In: Tinnitus Klinik Arolsen (Hg.): Praktische Aspekte des Retrainings und der Hörtherapie. Arolser Schriften II S. 43-76

20. Schaaf, H., Eschler, W. (1997):Schlaflos durch Tinnitus? Schlafstörungen bei Tinnitus-Betroffenen. 54-63. In: Hesse, G., Nelting, M., Schaaf, H. (1997): Tinnitus: Leiden und Chance. München, Profil

21. Tönnies, S. (1996) Leben mit Ohrgeräuschen 8. Aufl., Heidelberg, Asanger S. 120.

22. Watzlawick, Paul: Anleitung zum Unglücklichsein. München. Piper, 1995.

23. Wedel von, H. und U. C. von Wedel et al (1998): zur Effektivität partieller und kompletter apparativer Maskierung beim chronischen Tinnitus, HNO 9/98 S. 690 -694




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30.6.2003